Assistenza infermieristica al neonato pretermine in TIN con problematiche respiratorie

VIII 
 
                                              Introduzione 
La Tesi ha come oggetto la nascita prematura e l’assistenza infermieristica che il 
nascituro avrà in terapia intensiva neonatale nelle diverse complicanze che 
accomuna quest’ultimi. Le letture effettuate, e l’esperienza maturata durante il 
periodo di tirocinio condotto nel reparto di ostetricia al secondo anno di corso 
prima e nel reparto di terapia intensiva a tesi già avviata poi, hanno accresciuto 
progressivamente, insieme al patrimonio di informazioni acquisite, il mio 
interesse e le mie motivazioni per l’argomento sopra citato. Approfondendo le mie 
conoscenze, mi sono reso conto dell’ enorme vastità dei problemi che la nascita 
prematura porta con sØ, poichØ il nascere prima del tempo può rappresentare un 
fattore di rischio. Il lavoro di tesi prevede, inizialmente, la definizione di 
prematuro, facendo riferimento a siti web, dispense e testi vari, parti integranti 
della bibliografia. Seguirà una breve sintesi descrittiva della struttura del reparto 
di Terapia Intensiva Neonatale e la sua organizzazione interna. PoichØ in un 
reparto di questo tipo è indispensabile la prevenzione delle infezioni, sarà fatta 
anche una descrizione accurata dei protocolli e delle linee guida sulle regole di 
igiene da rispettare per evitare maggiori complicanze ai neonati già gravemente 
compromessi. Successivamente, si soffermerà l’attenzione su quelli che sono i 
punti salienti dell’Assistenza Infermieristica, in particolare rivolta ai neonati 
prematuri con problematiche respiratorie, attraverso un’accurata ricerca delle 
varie strumentazioni e procedure assistenziali messe in atto per migliorare la 
salute del bambino. Per concludere, verrà preso in considerazione il concetto di 
“Care” ovvero il “prendersi cura”, volto al miglioramento dell’Assistenza 
Infermieristica al neonato, non solo dal punto di vista tecnico - fisico, ma anche 
dal punto di vista relazionale, etico e psicologico. In tutto ciò, l’infermiere riveste 
un ruolo importante nel “ricucire” il distacco materno avvenuto in maniera 
precoce e nel sostenere psicologicamente la famiglia che vive momenti di tensioni 
e di preoccupazioni per il proprio piccolo che lotta per vivere.
1 
 
1° CAPITOLO:  IL NEONATO PREMATURO 
  
   
 
1.1 Definizione di neonato prematuro 
 
La durata fisiologica della gravidanza è di 38-42 settimane. L’Organizzazione 
Mondiale della Sanità (OMS) definisce invece nascita pretermine, quella che 
avviene prima della 37a settimana compiuta di gestazione, ovvero prima di 259 
giorni dalla data d’ inizio dell’ ultima mestruazione. Il neonato pretermine viene 
definito come prematuro per i suoi aspetti di immaturità strutturale, cioè per un 
non completo sviluppo degli organi e delle loro funzioni. La sua caratteristica 
principale consiste nella condizione, di per sØ patologica, adi non trascorrere gli 
ultimi mesi di gravidanza entro l’utero materno. Quando un bambino nasce prima 
della 32a settimana, viene definito gravemente prematuro: la gravità della 
prematurità si stabilisce, infatti, in base alla settimana di gestazione alla quale 
avviene la nascita e in base al peso. Oggi, grazie alle tecniche di assistenza medica 
sempre piø sofisticate, sopravvivono anche bambini nati a 23-24 settimane di 
gestazione. 
• A termine, nascita tra la 38a e la 42a settimana 
• Pre - termine, nascita che avviene prima della 37a settimana 
• Post - termine, nascita che avviene dopo la 42a settimana
2 
 
1.2 Incidenza dei parti prematuri nella popolazione                 
 
In Italia circa l’ 8 – 9% dei neonati nasce prima della 37a settimana di gravidanza: 
la maggior parte di essi vede la luce ad un’ età gestazionale di poco inferiore, 
(maggiore della 34a settimana e con un peso alla nascita solitamente inferiore ai 
2.500 grammi). 
L’ incidenza globale dei nati di peso molto basso (VLBW), cioè sotto ai 1.500 
grammi, è decisamente inferiore, e risulta intorno allo 0,7% delle nascite: in Italia 
sono circa 4.000 per anno, con incidenza simile a quella riportata in altri paesi 
(Inghilterra, Canada, Svezia ecc…). Sebbene il gruppo dei nati di peso inferiore ai 
1.500 grammi sia numericamente basso, è quello che maggiormente contribuisce 
alla morbosità (stato di malattia) e alla mortalità neonatale (entro il 28o giorno di 
vita) ed infantile (entro il primo anno). 
Per quanto riguarda l’ assistenza al neonato pretermine, in alcuni paesi europei 
vige l’ astensione da qualunque intervento quando il neonato non superi i 500 
grammi o le 24 settimane di età gestazionale. In Italia prevale l’ indicazione a 
curare qualsiasi neonato potenzialmente vitale, evitando però l’ eccessivo 
accanimento terapeutico di fronte a situazioni documentatamente disperate. 
 
 
  Nati prima della 34 sett.     33% di tutti i nati      83% della mortalità 
  di gestazione                        pretermine                  perinatale 
 
  Nati prima della 28 sett.     10% di tutti i nati      57% della mortalità 
  di gestazione                        pretermine                  perinatale                                                                               
 
  Nati prima della 26 sett.     7% di tutti i nati        46% della mortalità 
  di gestazione                        pretermine                  perinatale       
 
Tabella 1.2: La mortalità perinatale nei nati pretermine.
3 
 
1.3 L’età gestazionale e il peso 
 
Una gravidanza che decorre “normalmente” porta alla nascita di un bambino il cui 
peso medio, nella nostra popolazione, è di circa 3.000 – 3.400 grammi. Si 
definisce invece bambino di basso peso quello che, alla nascita, presenta un peso 
corporeo inferiore ai 2.500 grammi. Questo può accadere essenzialmente per due 
motivi:  
a) se il parto è pretermine;  
b) se in una gravidanza, pure a termine, la placenta e gli organi preposti a fornire i 
nutrienti, per vari motivi, non sono stati in grado di alimentare adeguatamente il 
feto, creando così una situazione di sofferenza e di scarso accrescimento del 
bambino. 
Nel primo caso il bambino è un pretermine; nel secondo caso è un SGA, chiamato 
anche piccolo per l’ età gestazionale; nel terzo caso è un pretermine piccolo per l’ 
età gestazionale.  
 
     
    SETTIMANE DI                      PESO                           VALORI MINIMI 
     GESTAZIONE                     MEDIO (g)                          E MASSIMI 
 
               40                                     3.500                                  2.600-4.400 
               38                                     3.200                                  2.400-4.000 
               36                                     2.600                                  1.900-3.300 
               34                                     2.100                                  1.550-2.600 
               32                                     1.700                                  1.250-2.200 
               30                                     1.350                                  1.050-1.700 
               29                                     1.230                                     900-1.550 
               28                                     1.120                                     800-1.400 
               27                                     1.000                                     750-1.300 
               26                                        900                                     700-1.150 
               25                                        760                                     610-1.000 
               24                                        695                                        530-890 
               23                                        592                                        420-650 
               22                                        490                                        465-510 
 
 
Tabella 1.3: Età gestazionale e peso: media nei due sessi.
4 
 
All’ interno della categoria dei nati di basso peso possiamo identificare quattro 
gruppi di bambini:  
1. LBW (Low Birth Weight) = bambini di peso basso, con un peso alla nascita 
inferiore ai 2.500 grammi;  
2. VLBW (Very Low Birth Weight) = bambini di peso molto basso, con un peso 
alla nascita inferiore ai 1.500 grammi;  
3. VVLBW (Very Very Low Birth Weight) = bambini di peso molto molto basso, 
con un peso alla nascita inferiore ai 1.000 grammi;  
4. ELBW (Extremely Low Birth Weight) = bambini di peso estremamente basso, 
con un peso alla nascita inferiore ai 750 grammi. 
Va detto che non tutti i prematuri sono anche di basso peso: ad esempio, un 
neonato di 36 settimane, un prematuro, può pesare 2.600 grammi ed essere quindi 
nell’ ambito di peso normale. Se si combina l’ età gestazionale con il peso alla 
nascita, il neonato può essere definito in tre modi:  
· AGA (Adequate for Gestational Age): adeguato all’ età gestazionale; 
· SGA (Small for Gestational Age): piccolo per l’ età gestazionale; 
· LGA (Large for Gestational Age): grande per l’ età gestazionale. 
 
Grazie ai progressi nell’ assistenza ostetrica e neonatale, oggi è maggiore la 
possibilità di sopravvivenza anche per i prematuri piø gravi. In un ambiente 
ospedaliero adeguato, se il bambino presenta, alla nascita, un peso fra i 1.250 e i 
2.500 grammi, il tasso di sopravvivenza è del 94% circa; se il peso alla nascita è 
tra i 700 e i 1.100 grammi, il tasso di sopravvivenza si aggira fra il 65 e l’ 85%; 
nel caso in cui il peso iniziale sia tra i 450 e i 700 grammi, il tasso si abbassa 
sensibilmente, oscillando fra il 30 e il 50% . 
Questa è la situazione attuale, ma circa quarant’anni fa la realtà era ben diversa: 
negli anni ’60 – ’70 la mortalità neonatale precoce (entro i primi sette giorni di 
vita) risultava pari al 50% nei neonati di peso compreso tra i 1.000 e i 1.150 
grammi, mentre agli inizi degli anni ’80 scendeva al 17%.
5 
 
Nei due periodi considerati i neonati con peso tra i 500 e i 1.000 grammi 
presentavano una riduzione della mortalità dal 95 al 66% .  
 
 
 
 
 
 
 
1.4 Cause principali del parto prematuro 
 
Le cause dei parti prematuri sono di vario genere, sebbene circa il 50% delle 
nascite prima del termine si verifichi in assenza di condizioni predisponenti e di 
fattori di rischio identificabili . Conoscere i motivi che hanno portato ad un parto 
prematuro o ad un ritardo di crescita intrauterino può essere determinante per la 
vita del bambino, per la sua famiglia e per le gravidanze future.  
¨ necessario premettere che la causa piø importante conosciuta è di tipo iatrogeno, 
cioè legata a scelte mediche: in questo caso il parto prematuro è dovuto alla 
volontà di far nascere il bambino, prima del tempo, mediante induzione del parto 
stesso o praticando un taglio cesareo. In genere questo serve a prevenire una 
patologia o il decesso della madre o del feto. Si possono distinguere almeno tre 
categorie di fattori di rischio predisponenti una nascita prematura:  
 
 
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
4 
3,5 
3 
2,5 
2 
1,5 
1 
0 
0,5 
5 
peso (Kg) 
10   15  20  25  30  35   40   45  50  55  60   65  70  75  80  85  90   95  100 105 
  Peso alla 
nascita  (g) 
1.251-1.500 
501-750 
751-1.000 
1.001-1.250 
Età postnatale (giorni) 
Tabella 1.3.1: Andamento del peso di lattanti nella vita postnatale, a seconda del peso alla nascita. Le 
curve (linee tratteggiate) sono confrontate con quelle di Dancis (linea continua).
6 
 
1.4.1 Fattori di rischio materni 
 
Le malattie piø spesso in causa sono ipertensione arteriosa, diabete mellito, 
cardiopatie, ipertiroidismo, infezioni (batteriuria asintomatica, rosolia, CMV…), 
gestosi. L’età materna troppo giovane (<16 anni) o avanzata (>35 anni) 
rappresenta un fattore di rischio probabilmente perchØ è spesso associata ad altre 
situazioni predisponenti (primiparità, livello socioeconomico basso, assistenza 
inadeguata, peso corporeo incongruo, fumo di tabacco, ecc).  Inoltre, l’incidenza 
di nascita pretermine e quella di neonati VLBW è, rispettivamente, del 14% e del 
2,7% nella razza nera contro il 10% e lo 0,9% della razza bianca. Si sa poco dei 
fattori responsabili di tali differenze: nella razza nera potrebbero entrare in gioco 
il basso livello socioeconomico, il breve intervallo tra due gravidanze successive, 
e la diffusione di malattie a trasmissione sessuale. 
Il peso materno basso (in relazione all’altezza) prima della gravidanza, come pure 
un suo aumento incongruo (scarso o eccessivo) durante la gravidanza, hanno 
un’influenza negativa sul peso del neonato. Esiste una stretta correlazione tra 
nascita pretermine, basso peso alla nascita e basso livello socioeconomico, 
verosimilmente a seguito di scarsa igiene personale e ambientale, malnutrizione, 
inadeguatezza delle cure perinatali, maggior frequenza di complicanze ostetriche. 
Diversi studi hanno evidenziato che le gestanti che consumano due o piø bicchieri 
di alcoolici al giorno hanno un rischio doppio di partorire un neonato di basso 
peso. Tra le sostanze stupefacenti, la cocaina stimola la muscolatura uterina ed è 
associata a distacco di placenta, nascita pretermine e morte fetale. 
Esiste un rapporto inversamente proporzionale tra consumo quotidiano di 
sigarette, da una parte, ed età gestazionale e peso alla nascita, dall’altra. Si calcola 
che il fumo di tabacco sia la principale causa di basso peso alla nascita (fino al 
20% dei casi). Il fumo di tabacco provoca ipossia fetale a causa del passaggio 
transplacentare del monossido di carbonio e della nicotina: il primo si lega 
all’emoglobina fetale, diminuendone la capacità di trasporto per l’ossigeno, 
mentre la nicotina causa vasocostrizione con aumento delle resistenze vascolari. 
Inoltre, il fumo di tabacco induce alterazioni tipiche a carico della placenta
7 
 
(necrosi deciduale, endoarterite obliterante e microinfarti). L’ipossia fetale e le 
alterazioni della placenta indotte dal fumo predispongono soprattutto al ritardo di 
crescita intrauterina ma anche al distacco di placenta e, quindi, al parto 
pretermine. La permanenza per lunghi periodi ad altitudini elevate (oltre 1500 m) 
favorisce il parto pretermine ed è forse il migliore esempio dell’influenza dei 
fattori ambientali sul peso alla nascita. 
Dopo esposizione al dietilstilbestrolo, il rischio di nascita pretermine e di aborto 
spontaneo è, rispettivamente, del 15-28% e del 20-40%. 
 
    
    
• Malattie acute e croniche 
   
• Età 
• Razza 
   
• Peso corporeo 
   
• Livello socioeconomico 
   
• Malnutrizione 
   
• Attività fisica 
   
• Abuso di alcool e/o sostanze stupefacenti 
   
• Fumo di tabacco 
   
• Soggiorno in altura 
   
• Esposizione al dietilstilbestrolo  
   
    
    
 
Tabella 1.4.1:Fattori di rischio materni di parto pretermine. 
 
 
 
1.4.2 Fattori di rischio ostetrici 
 
      a) precedenti nascite premature: se una donna ha avuto precedentemente un  
figlio prematuro, il rischio di una successiva nascita pretermine sembra essere tre 
volte maggiore; 
      b) precedenti aborti spontanei multipli; 
      c) grande multiparità (piø di quattro parti);
8 
 
      d) presenza di anomalie congenite dell’ utero (impossibilità di portare a totale 
compimento la gravidanza); 
      e) fibromi uterini; 
      f) pregressi interventi chirurgici sull’ utero;  
      g) metrorragie precedenti (emorragie dell’ utero indipendenti dalle 
mestruazioni); 
 

 Complicanze durante la gravidanza: 
     a) gestosi: è una condizione caratterizzata da ipertensione, ritenzione di liquidi, 
perdita di proteine con le urine (proteinuria). Se tale situazione non è controllabile 
con i farmaci, la madre è a grande rischio di convulsioni o di insufficienza renale, 
e il suo feto può morire o riportare danni cerebrali; 
     b)  infezioni del tratto genito – urinario (esempio: cerviciti e cervicovaginiti); 
     c) abruptio placentae: condizione in cui si ha la rottura, il distacco della 
placenta (organo degli scambi di ossigeno e anidride carbonica e di nutrienti tra 
madre e feto); 
    d) placenta previa: la placenta si è formata in posizione anomala, ostruendo l’ 
apertura dell’ utero, la cervice, che porta al canale del parto. Tale situazione può 
causare sanguinamenti durante tutta la gravidanza, anche di entità tale da porre a 
rischio madre e bambino, rendendo necessario un taglio cesareo d’ urgenza; 
    e) poliidramnios e oligoidramnios: nel primo caso il liquido amniotico, 
normalmente contenuto nel sacco, si forma in quantità eccessiva e grava sull’ 
utero con una pressione maggiore del normale; nel caso opposto, invece, si forma 
troppo poco liquido amniotico, e questo può inibire la crescita fetale, causando 
soprattutto problemi di immaturità polmonare; 
    f) rottura delle membrane: se il sacco che accoglie il bambino si rompe prima 
del tempo, la madre può andare incontro ad un parto prematuro. Solitamente si 
cerca di procrastinare il parto per permettere un maggior accrescimento fetale. 
Siccome però le membrane proteggono il bambino dalle infezioni, se la madre 
presenta febbre o qualunque altro segno di infezione, si rende necessario far 
nascere il bambino.