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Capitolo IV
4. I sistemi sanitari: come gli stati si occupano della salute dei cittadini.
Modelli di finanziamento e prospettive future
4.1 Il modello privato: il sistema sanitario negli Stati Uniti
La cultura americana privilegia da sempre il ruolo dell'individuo, tutelandone i
diritti di scelta e di intervento rispetto all'influenza delle strutture pubbliche, in
ogni campo.
Questa caratteristica ha fortemente pesato sull'origine del sistema sanitario ma il
modello adottato, spesso citato anche come modello individualistico, si è
trasformato ed integrato in maniera consistente nel tempo.
Da un modello centrato quasi esclusivamente sulla scelta del singolo cittadino
relativamente a quota di reddito, strutture erogatrici ed estensione dei servizi
sanitari da assicurare alla cura della salute propria e della famiglia, si è passati
all'inserimento, a partire dagli anni '30, di elementi di tutela pubblica per particolari
categorie (madri e bambini), all'introduzione nel 1950 di un primo programma di
assistenza rivolto a persone bisognose, poi sviluppato negli anni '60 e trasformato
in Medicaid, all'approvazione nel 1965 di una legislazione per l'assistenza medica
degli anziani (Medicare), all'introduzione nel 1997 di un programma specifico per
l'assistenza dei bambini (SCHIP), alla riforma Bush del 2003 in materia di farmaci
ed estensione di Medicare, fino alla riforma Obama del 2010 che introduce
ulteriori tutele per i cittadini, soprattutto nel rapporto con le compagnie di
assicurazione.
L'attuale situazione si fonda sull'integrazione di tre componenti principali: una
componente di mercato in senso classico basata su un sistema assicurativo privato;
una componente pubblica che si basa sull'amministrazione di programmi
finalizzati ad anziani, bisognosi e altre particolari categorie, e una più recente che
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opera sia a livello di gestione dei servizi che a livello di intermediazione tra
produttori di servizi sanitari e utenti e può essere considerata intermedia tra l'azione
privata e quella pubblica.
L'insieme delle strutture, delle associazioni di operatori e professionisti che
producono ed erogano servizi è ed opera per la quasi totalità in regime privato.
Come in tutti i maggiori Paesi industrializzati, la mortalità è fortemente diminuita
negli ultimi decenni; le principali cause sono legate al sistema circolatorio, ai
tumori, al sistema respiratorio e gli incidenti.
Desta invece grande preoccupazione il dato della mortalità infantile, con 6 su mille
nati vivi, seppur in progressiva e costante diminuzione dal 1980 (quando era a
12,6).
141
4.1.1 Il modello organizzativo
Essendo una federazione di cinquanta stati, negli USA le regole generali dettate
dal governo centrale valgono per tutti, ma ogni stato può decidere di ampliare o
restringere limiti e condizioni di accesso a determinati servizi, impegnando
autonomamente più o meno risorse.
A livello di istituzioni centrali compaiono sia lo Stato federale (governo, congresso
e amministrazioni pubbliche) che i singoli Stati federati; entrambi concorrono alla
definizione delle regole generali e della loro particolare attuazione locale, ed alla
quantificazione della quota di risorse da destinare alla sanità.
Lo Stato federale regola e finanzia vari programmi, fra cui:
- Medicare, che si occupa della tutela della salute per le persone con 65 e
oltre anni di età e i disabili;
- Medicaid, programma in favore dei cittadini con basso reddito;
- SCHIP (State Children's Health Insurance Program), destinato ai bambini e
i giovani.
Al di fuori di questi programmi pubblici, è il sistema assicurativo privato che fra
141
MACIOCCO, G., SALVADORI, P., e TEDESCHI, P. (2010). “Le sfide della sanità americana”.
Roma: Il pensiero scientifico editore.
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da intermediario fra cittadini e strutture erogatrici di servizi sanitari, a fianco delle
Health Maintenance Organizations, che svolgono sostanzialmente la stessa
funzione delle assicurazioni private, ma con particolari vincoli ed alcuni vantaggi
per gli utenti.
Vi sono poi le strutture erogatrici dei servizi (ospedali, servizi specialistici e
diagnostici, assistenza medica e infermieristica...) che sono, come detto, in gran
parte private.
Al di fuori dei programmi pubblici finalizzati all'assistenza di particolari categorie
di soggetti, ogni cittadino è responsabile dell'assicurazione sanitaria propria e della
propria famiglia; può stipulare, o meno, contratti con assicurazioni e/o piani
sanitari, che gli permettono di ricevere cure in una delle strutture rientranti negli
accordi contrattuali.
142
Le assicurazioni stipulano quindi contratti con singoli cittadini o gruppi di essi, per
esempio dipendenti di una stessa azienda, ricevendo un premio ed impegnandosi a
rimborsare, secondo le norme contrattuali, il livello di prestazioni sanitarie
contrattato. Esse acquistano tali prestazioni secondo le convenzioni stipulate con
le strutture sanitarie che le erogano (ospedali, studi medici, ambulatori...) o
rimborsano le spese sostenute dall'assicurato.
Il valore del premio assicurativo è fortemente legato al rischio sanitario del
soggetto, per cui talvolta poteva accadere, prima dell'entrata in vigore della
Riforma Obama del 2010, che una compagnia si rifiutasse di assicurare un
individuo ad alto rischio (come anziani e soggetti con determinate patologie).
Le Organizzazioni e i Piani Sanitari (HMO) cercano invece di non correlare il
premio previsto dal contratto automaticamente alle condizioni di salute del
soggetto, agendo da una parte sul controllo dei costi e limitando dall'altra la libertà
dell'assicurato nella scelta delle strutture di cura. Le HMO dispongono di proprie
strutture o di un numero limitato di strutture convenzionate, alle quali gli assicurati
devono rivolgersi.
143
142
CRIVELLINI M.-GALLI M. (2003), “Sanità e salute: due storie diverse”, Franco Angeli
143
ANON., 2014. “Health Insurance Coverage in the United States: 2013” [online]. U.S. Department of
Commerce – U.S. CENSUS BUREAU.
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Tali Piani sono dei programmi prepagati per l'assistenza medica, in cui l'utente è
assicurato con un determinato gruppo di dottori, ospedali, specialisti, strutture di
pronto soccorso, ecc. Poiché coprono completamente l'assistenza sanitaria, essi
sovvenzionano anche le procedure preventive, come i controlli medici generali e
l'assistenza pre-natale, così da prevenire le malattie più gravi.
Nel caso della popolazione scoperta dai programmi di assistenza pubblici, si deve
dunque affidare la propria copertura sanitaria alla stipula volontaria di polizze.
In quest'ultimo caso prevale la formula dell'employed-based insurance, cioè la
polizza ottenuta dai lavoratori come parte della retribuzione, polizza idonea a
garantire la copertura delle spese sanitarie sia ai lavoratori sia alle loro famiglie.
Tale meccanismo non esclude tuttavia un aggravio per il bilancio pubblico: al fine
di favorire gli employer sponsored programs, infatti, tutta la parte della
retribuzione investita in questi programmi è deducibile dalla base imponibile della
tassazione sul reddito del lavoratore, facendo sì che, a seguito del mancato gettito,
siano indirettamente i cittadini coi redditi più alti (e quindi con polizze assicurative
più costose) a ricevere il maggior sostegno pubblico.
I datori di lavoro, tuttavia, a parte il caso del Massachussets e delle Hawaii dove
la disciplina statale lo impone, non sono tenuti obbligatoriamente a fornire tale
polizza ai dipendenti; nel corso degli ultimi anni dunque, col crescere dei premi
assicurativi e la crisi economica si è assistito a una riduzione del numero delle
imprese in grado di assicurare la copertura.
In alternativa all'interruzione del benefit, le aziende hanno offerto ai loro
dipendenti piani assicurativi con alti livelli di franchigia, meno costosi per i datori
di lavoro ma che richiedono notevoli sforzi economici ai lavoratori, chiamati a
pagare personalmente le prestazioni fino all'ammontare della franchigia stessa.
Pur non sussistendo alcun obbligo di assicurarsi, né per categorie né tanto meno in
generale, su una popolazione di circa 300 milioni di abitanti, quasi 190 milioni
fanno riferimento ad assicurazioni private o piani sanitari, oltre 50 milioni a
Medicaid, quasi altrettanti a Medicare e circa 7 milioni a SCHIP.
Il numero dei non assicurati è di circa 40-45 milioni di persone, vale a dire il 16%
della popolazione; sono particolarmente numerosi gli individui fra i 55 e i 64 anni,
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età dopo la quale scatta la copertura Medicare.
La maggioranza dei non assicurati ha un reddito compreso fra il FPL (Federal
Poverty Level) e il suo doppio, ma il 12% dichiara un reddito molto più alto, a
dimostrazione della complessità del fenomeno.
144
Bisogna poi considerare che molti cittadini dispongono della copertura tramite
l'azienda per cui lavorano, ma in caso di cambio di lavoro la vecchia assicurazione
decade immediatamente, mentre per l'attivazione della nuova trascorre un po' di
tempo, a causa delle regole che le assicurazioni impongono ai sottoscrittori.
La riforma Obama del 2010 si inserisce in questo quadro generale, con lo scopo di
regolare ulteriormente il sistema quanto meno su due punti: l'estensione della
copertura sanitaria e il potere delle compagnie di assicurazione.
Per quanto riguarda la copertura sanitaria, dopo aver abbandonato la prima
proposta di istituire un nuovo programma assicurativo pubblico che estendesse la
copertura praticamente a tutti, la riforma ha individuato due principali modifiche
in grado di estendere la copertura sanitaria: l'innalzamento del livello di reddito
(FPL) per aver diritto a Medicaid, e un sistema di incentivi economici e
penalizzazioni in materia di copertura sanitaria verso cittadini e aziende.
Il FPL è stato infatti innalzato del 133% rispetto al valore precedente, e i cittadini
che non vogliono assicurarsi sono liberi di continuare a farlo ma dovranno pagare
una tassa, mentre coloro che decidono di assicurarsi possono godere di incentivi
economici; anche per le aziende, soprattutto quelle piccole, con meno di 50
lavoratori, c' è la possibilità di accedere ad agevolazioni fiscali in caso di
sottoscrizione di polizze sanitarie per i dipendenti (in caso contrario è previsto un
aggravio contributivo).
Nel 2009 fra le aziende piccole si registravano le più basse percentuali di offerta
assicurativa ai dipendenti: 87% fra quelle tra 25 e 49 dipendenti, 72% fra 10 e 24,
46% fra 3 e 9, contro il 98% delle grandi aziende e il 95% delle medie (fra 50 e
199 dipendenti).
Il nuovo sistema di incentivi e penalizzazioni prevede livelli, soglie e
quantificazioni graduate rispetto alle diverse situazioni e nel tempo. La riforma
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CRIVELLINI M.-GALLI M. (2911), “Sanità e salute: due storie diverse”, Franco Angeli,
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prevede anche l'istituzione di una sorta di borsino assicurativo (Insurance
Exchanges) che consenta ai cittadini di meglio conoscere e scegliere le forme di
copertura più idonee.
La riforma Obama introduce anche dei limiti nei confronti di alcuni comportamenti
delle compagnie assicurative, quali il rifiuto di rinnovare i contratti ove le
condizioni di salute del contraente si fossero aggravate, o appellarsi a presunte
condizioni patologiche precedenti la sottoscrizione per non rimborsare quanto
dovuto.
Sono poi state introdotte alcune norme finalizzate all'equilibrio economico
complessivo del settore, riguardanti l'aumento della tassazione per i redditi
superiori a 200 mila $ per le persone e a 250 mila $ per le società, oltre a una
tassazione sui premi assicurativi più alti.
Infine la riforma è intervenuta su alcuni servizi di Medicare, in particolare sulla
fornitura di farmaci, e sul contenimento dei costi amministrativi.
145
La riforma in oggetto beneficia in realtà di una serie di esperimenti compiuti in
precedenza da varie amministrazioni statali, in particolare da New Jersey, New
York, New Hampshire e Vermont, in cui si cercava di correggere gli aspetti più
critici del sistema, vietando alle assicurazioni sia di rifiutare la copertura sanitaria
sulla base delle condizioni di salute del paziente, sia di richiedere agli assicurati
con malattie croniche premi eccessivamente elevati.
Questo genere di disposizioni ha tuttavia creato degli effetti distorsivi, perché il
singolo, non spaventato da possibili rifiuti e opposizioni da parte della compagnia,
posticipava la stipula della polizza al momento della malattia, implicando così per
l'assicurazione uno sforzo economico nettamente superiore ai premi che
quest'ultima aveva in precedenza percepito. Alle compagnie restavano così due
alternative: aumentare notevolmente i premi di tutti gli assicurati (anche quelli in
buona salute) per recuperare i costi, o abbandonare il mercato assicurativo dello
Stato, divenuto poco remunerativo.
Entrambe queste circostanze si sono verificate negli Stati citati: una crescita
145
VIANELLO, C., 2009. “Barack Obama e la riforma sanitaria” [online]. Disponibile su:
http://www.utifar.it/uploads/model_5/barak_obama_e_la_riforma_sanitaria.pdf
131
esponenziale dei costi delle polizze, affiancate da un fortissimo decremento del
numero di prodotti assicurativi disponibili, sia del numero di compagnie attive su
quei mercati.
Un esempio più felice è quello delle Hawaii, in cui dal 1976 le imprese sono tenute
a fornire l'assicurazione sanitaria ai dipendenti, contribuendo a garantire, dato il
bassissimo tasso di disoccupazione, un'alta percentuale di assicurati.
L'esperienza più significativa per l'amministrazione Obama è stata però quella del
Massachussets, dove nel 2008 è stato approvato l' Act Providing Access to
Affordable, Quality, Accountable Health Care, che si basa sull' individual mandate,
l'obbligo individuale di acquistare un'assicurazione sanitaria: se un cittadino può
permettersi una polizza ma non la stipula riceve una sanzione pecuniaria annuale,
che cresce gradualmente fino ad essere pari al 50 % del costo di una polizza.
Questo strumento ha la chiara funzione di produrre una condivisione solidale dei
costi delle prestazioni sanitarie, evitando peraltro che i singoli rinviino la stipula
al momento della malattia, sfruttando le già citate norme vigenti anche in
Massachussets.
Per i soggetti a basso reddito l'adempimento dell'obbligo di acquistare una polizza
è facilitato dal Commonwealth Care Health Insurance Program, che prevede
l'erogazione di sussidi per l'acquisto della polizza.
146
4.1.2 Spesa sanitaria
Gli USA sono il Paese che spende più di tutti al mondo per la sanità, sia in termini
assoluti che relativi, e questo consente livelli di investimenti senza eguali.
Il tasso di crescita annuo della spesa è stato molto sostenuto per tutti gli anni '80 e
inizi anni '90 (10-11% annuo) per poi rallentare (4-5%), anche per il diffondersi
dei Piani sanitari, che hanno inciso significativamente sul mercato sanitario nel suo
complesso.
Nel tempo c'è stato un forte riequilibrio tra spesa pubblica e privata, soprattutto per
146
APPEBY J. (2013), “GAO: Current Insurance costs for individual policies vary widely”, disponibile
su http://www.panoramassicurativo.ania.it
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l'aumento delle spese federali (in particolare per Medicare), che sono passate
dall'11% al 34,9%, cioè oltre un terzo di tutta la spesa sanitaria.
Attualmente la spesa privata rappresenta la quota maggioritaria, se pur di poco,
della spesa sanitaria totale (circa il 53%).
Nell'ambito della spesa privata è fortemente diminuita la spesa sanitaria diretta (dal
42% al 11,3%) ed è aumentato il peso delle assicurazioni private (circa il 34%),
soprattutto con lo sviluppo dei Piani Sanitari.
Se si scompone la spesa sanitaria nei maggiori servizi si può notare come la
percentuale della spesa ospedaliera (31%) sia molto minore di quella riscontrabile
in molti Paesi europei (in cui si aggira fra il 40 e il 50%), mentre sono più
consistenti le spese per servizi medici e assistenza infermieristica, a testimonianza
della tendenza alla diminuzione della componente ospedaliera, in favore di forme
di assitenza extra-ospedaliera e domiciliare.
Un altro fenomeno caratteristico della spesa sanitaria è la sua concentrazione in
una fascia ristretta di popolazione: si stima che circa un quarto della spesa sia
concentrata sull' 1% della popolazione, e che il 5% dei cittadini che consumano
più servizi sanitari assorbano metà dell'intera spesa.
147
4.1.3 Assicurazioni sanitarie private
Esistono oltre un migliaio di compagnie assicuratrici che garantiscono copertura
sanitaria a circa 110 milioni di persone. Il costo del premio è generalmente
proporzionale al rischio sanitario del soggetto, e con questo criterio gli assicuratori
potevano rifiutarsi di assicurare soggetti con rischio eccessivamente elevato.
Questo programma permette all'assicurato di scegliere qualsiasi dottore o ospedale
in qualunque località del Paese; la compagnia di assicurazione non ha una lista
prestabilita di dottori, e paga le parcelle per le prestazioni dopo la compilazione e
la presentazione di specifici moduli per il rimborso.
La copertura finanziaria si presenta nella foma di base, che rimborsa solo alcune
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CRIVELLINI M.-GALLI M. (2011), “Sanità e salute: due storie diverse”, Franco Angeli,
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prestazioni come operazioni, ospedaliere e supplementari, o nella foma
specialistica, che copre i costi anche delle malattie più gravi e a più lunga degenza.
L'assicurato sostiene il pagamento di un premio mensile, una franchigia annuale
(intorno a 250$) per i servizi previsti per ogni membro della famiglia prima che il
programma entri in vigore, e successivamente una determinata percentuale sul
conto (di solito intorno al 20%), mentre il resto è a carico della compagnia.
La maggior parte dei programmi assicurativi prevedono anche un limite alla
somma da pagare annualmente per le parcelle mediche, variabile a seconda del
programma specifico e a esclusione del premio annuale (questa cifra varia da 1.000
$ a 5.000 $).
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Si distingue fra polizze individuali, offerte ai singoli individui, e polizze collettive,
offerte soprattutto alle aziende.
Le grandi imprese possono generalmente offrire ai propri dipendenti vantaggi
assicurativi più consistenti, in virtù di una maggior forza contrattuale che consente
di ottenere condizioni meno soggette alle influenze delle caratteristiche del singolo
assicurato.
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Sono presenti assicurazioni che coprono la perdita di salario per malattia o
incidente, e altre relative alla copertura delle spese mediche. In funzione del
premio corrisposto esse possono prevedere condizioni diverse: franchigie di vario
ammontare, partecipazione alle spese, tetti massimi di partecipazione alle spese,
estensioni o limitazioni di copertura e altro. Vi sono anche polizze di indennizzo
ospedaliero, che forniscono rimborsi prefissati per il periodo di degenza, a
prescindere dalla spesa realmente sostenuta, così come le polizze contro rischi
specifici, quali per esempio quelli odontoiatrici.
Sono poi presenti altre forme di contratti assicurativi specifici, come di Medicgap,
che si propone di assicurare gli assistiti da Medicare per alcune situazioni in cui
quel programma richiede forme di compartecipazione alle spese, o per servizi di
assistenza non previsti dal programma stesso.
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ANON., 2014. “Health Insurance Coverage in the United States: 2013” [online]. U.S. Department of
Commerce – U.S. CENSUS BUREAU
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CRIVELLINI M.-GALLI M. (2011), “Sanità e salute: due storie diverse”, Franco Angeli
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