Aspetti neurofisiologici e correlati psicologici della cefalea in età evolutiva

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specificatamente sull’eziologia e sui meccanismi fisiopatogeni, cercando soprattutto 
di mettere in luce le dinamiche e le sfumature che il disturbo assume nell’età 
evolutiva dal punto di vista psicologico.  
    Oggi le innovazioni tecnologiche in campo medico hanno permesso di osservare 
“da vicino” la cefalea; attraverso indagini di laboratorio sofisticate si ha infatti la 
possibilità di conoscere i meccanismi fisiologici coinvolti nel disturbo e quali siano 
le caratteristiche disfunzionali che lo caratterizzano. Bisogna però rilevare che la 
situazione non è così lineare come si potrebbe pensare poichè le ricerche in questione 
hanno riportato dati tra loro contrastanti e gli studi sono ancora pochi in riferimento 
alla complessità del disturbo ed ai suoi sottotipi. Sarebbe interessante mettere in 
relazione tale caratterizzazione fisiologica con il vissuto del soggetto con cefalea. 
     Come ne è influenzata la qualità di vita? Soprattutto, come s’inserisce la cefalea  
all’interno delle dinamiche evolutive come l’entrata nel mondo della scuola o la 
crescita adolescenziale? Non si può prescindere dal rispondere a queste domande 
senza prendere in esame il nucleo familiare all’interno del quale il soggetto è 
inserito; studiarne la struttura e la vita affettiva permette di valutare la cefalea 
all’interno di un’ottica complessiva dato che il disturbo veicola significati psicologici 
rilevanti e disagi spesso celati e non verbalizzati.  
    Il capitolo 1 descrive la cefalea, distinta in emicrania e in cefalea tensiva, da un 
punto di vista sintomatico ed eziologico cercando di evidenziare possibili relazioni 
ma anche differenze tra le due forme. Una breve trattazione sul sistema di 
classificazione diagnostico per la cefalea messo a punto dall’International Headache 
Society (IHS), oggi giunto alla sua seconda edizione, permette di evidenziare i limiti 
di applicabilità di tale strumento per l’età evolutiva. Inoltre la valutazione della 
cefalea come disturbo psicosomatico e come meccanismo disfunzionale a livello 
fisiologico permette di comprendere da una parte il significato che il disturbo assume 
nell’età evolutiva e dall’altra l’importanza del coinvolgimento affettivo-emozionale 
nelle dinamiche vascolari e neuronali che caratterizzano l’attacco cefalalgico. 
    Il capitolo 2 offre una panoramica sugli strumenti utilizzati in laboratorio per 
valutare l’attivazione corticale durante un attacco di cefalea. E’ necessario infatti 
avere delle conoscenze preliminari e generali sulle indagini neurofisiopatologiche, 
che nell’ultimo decennio hanno avuto un repentino incremento con l’avvento dei 
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sistemi computerizzati, per comprendere appieno i meccanismi organici implicati nel 
disturbo. Il capitolo offre un approfondimento specifico sui potenziali evocati, 
metodica d’elezione in questo lavoro per valutare le caratteristiche elettrofisiologiche 
della cefalea. 
    Il capitolo 3 entra nel dettaglio della ricerca cercando di illustrare nel modo più 
semplice ed esauriente possibile i correlati neurofisiologici della cefalea, favorendo 
le rilevazioni effettuate tramite le diverse metodiche d’indagine concernenti i 
potenziali evocati; in maniera particolare il capitolo pone enfasi sulle rilevazioni di 
due componenti: la P300 e la CNV. Attraverso indagini strumentali ad hoc infatti è 
possibile conoscere i meccanismi specifici coinvolti nell’emicrania. L’evidenza di 
anomalie a livello cerebrale rispetto alla popolazione sana e un declino delle funzioni 
cognitive hanno permesso di evidenziare un’associazione tra la cefalea e le funzioni 
cognitive. Infatti si può constatare come questi pazienti mostrano avere difficoltà 
legate alla vita quotidiana, specificatamente nel gestire le informazioni del mondo 
esterno e nell’orientarsi in relazione al tempo. 
    Il capitolo 4 sulla scia delle indagini strumentali del capitolo precedente pone 
particolare enfasi su altre onde (P100, N180… ) non trattate nel capitolo precedente. 
La trattazione non solo mette in risalto le anomalie elettrofisiologiche tipiche dei 
soggetti che soffrono di cefalea, ma affronta anche le specifiche alterazioni 
riscontrate nelle indagini neurologiche di questi pazienti, ossia “l’abituazione” e 
“l’ipereccitabilità corticale”.  
    Il capitolo 5 sfrutta le conoscenze neurofisiologiche ampiamente trattate nei 
capitoli precedenti per verificare quali sono le evidenze fisiopatogene che 
contraddistinguono alcuni disturbi psichiatrici, in maniera particolare l’ansia e la 
depressione. La possibilità di evidenziare la caratterizzazioni elettrofisiologiche di 
questi disrurbi permette di fare importanti collegamenti con l’emicrania sulla base di 
diverse similarità. Gli studi riportati in questo capitolo riguardano particolarmente la 
fascia d’età adulta a causa della quantità deficitaria di materiale che riguarda l’età 
evolutiva. Questo obbligato limite non esula dagli obiettivi di questo lavoro, in 
quanto mette nella condizione di fare in ogni caso interessanti considerazioni ai fini 
diagnostici e prognostici. 
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    Il capitolo 6 evidenzia come l’ansia, la depressione e la cefalea siano correlate da 
un punto di vista psicologico, temperamentale e psichiatrico (a livello di 
comorbidità) interessando sia la popolazione infantile che quella adolescenziale.  
    Il capitolo 7 rappresenta il focus di questo lavoro in quanto espone le similarità 
riscontrate tra la cefalea, l’ansia e la depressione negli ambiti: neurofisiologico, 
cognitivo, psichiatrico e psicologico. Inoltre illustra il quadro neurofisiologico  
presentato dai pazienti con emicrania nell’età evolutiva. 
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Obiettivi 
 
 
 
 
 
    Questo lavoro mira a descivere le rilevazioni elettrofisiologiche dei bambini con 
cefalea e ad illustrare le performance cognitive e le difficoltà comportamentali 
esibite da questi nell’età scolare, periodo in cui si verifica la percentuale più alta dei 
casi di cefalea tensiva. L’attenzione a queste dinamiche psicologiche si spera abbia il 
potere di abolire l’atteggiamento riduzionistico sulla cefalea generando invece un 
vivo interesse per un disagio vero e proprio. Il lavoro inoltre punta, attraverso 
un’introduzione medico-specialistica, a mostrare come le tipiche rilevazioni 
neurofisiologiche dei pazienti con cefalea, in particolare quelle degli emicranici, 
possano essere avvicinabili a quelle ricavate nei pazienti psichiatrici con ansia e 
depressione. Queste indagini offrirebbero lo spunto per fare significative riflessioni 
su come sia importante a livello diagnostico considerare le peculiarità caratteriali e 
comportamentali dei giovani pazienti con cefalea, caratteristiche che spesso sono 
ignorate o sottovalutate. La loro presenza potrebbe segnalare non solo la comorbidità 
tra la cefalea e l’ansia e/o la depressione ma potrebbe anche anticipare lo sviluppo 
futuro di questi disturbi qualora non fossero già manifesti. Dunque tale lavoro se 
individuasse delle similarità tra l’ansia, la depressione e la cefalea acquisterebbe 
valore ai fini della prognosi, dell’eziologia e della terapia senza dimenticare il 
vantaggio di considerare la cefalea e i disturbi internalizzanti sia come disturbi 
concomitanti ma anche lungo un possibile continuum psicopatologico.  
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Metodologia 
 
 
 
 
 
    Il procedimento utilizzato per dar vita a questo lavoro si basa su diversi metodi di 
ricerca. E’ stata compiuta una selezione bibliografica di tipo cartaceo per quanto 
riguarda la letteratura classica sulla cefalea, reperendo i testi presso le principali 
biblioteche universitarie ed utilizzando i manuali studiati durante il corso di studi. 
Per quanto riguarda la letteratura recente internazionale è stata compiuta una ricerca 
attraverso internet consultando banche dati aggiornate, riviste on-line e testi 
elettronici principalmente reperibili sulle riviste Cephalalgia ed Headache. I 
principali motori di ricerca da cui ho estratto il materale utile per la stesura di questo 
lavoro sono Pubmed e Medline.  
 
 
 
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1. La cefalea nell’età evolutiva 
 
 
 
 
 
1.1. Cenni storici sulla cefalea ed epidemiologia del disturbo 
 
    La cefalea non è un disturbo tipico dell’era moderna frutto dello stile di vita 
frenetico del mondo occidentale; certamente le situazioni stressanti la favoriscono 
ma non ne sono la causa determinante. Leggende e storie su questo disturbo 
accompagnano tutta la letteratura classica sin dal mito greco quando si racconta di 
Giove che in preda ad un fortissimo mal di testa chiese a Vulcano di aprirgli la testa 
con un’ascia e dal cranio uscì così Minerva, dea della sapienza. 
    Sin dai tempi più remoti l’uomo si è adoperato per alleviare le sofferenze dei 
cefalalgici, infatti da reperti archeologici giunti alla nostra osservazione si può 
ipotizzare che all’epoca del Mesolitico e del Neolitico si usasse la tecnica della 
trapanazione del cranio per allontanare spiriti maligni e demoni ritenuti cause del 
disturbo (Lyons e Petruccelli, 1978). 
    Più documentate attraverso i papiri sono le crisi dolorose del faraone Amenophis 
IV, sposo di Nefertari. Nell’antico Egitto inoltre si era soliti legare un coccodrillo di 
argilla sulla testa del paziente avente in bocca del grano per far passare la crisi di 
cefalea. 
    Nel 400 a.c. sono numerose le ricerche mediche riportate da Ippocrate, principale 
rappresentante della scuola di Kos, nelle quali si ritiene che la cefalea fosse 
determinata dai vapori che raggiungevano il cranio dallo stomaco e che il vomito 
potesse alleviarne il dolore. Diversa è l’opinione che vigeva nel Rinascimento in cui 
si credeva che il disturbo fosse causato da una formazione ossea benigna, l’osteoma 
denominata all’epoca“pietra della follia”, non di raro riscontro e che in alcuni casi 
veniva rimossa da dei chirurghi improvvisati (ibidem). 
 
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    Oltre alle ipotesi eziologiche storiche sul disturbo, tra cui quelle di Erasmus 
Darwin, nonno di Charles che nel 1700 parlava di vasodilatazione o di Leining che 
nel XIX sosteneva la presenza di un disordine del sistema nervoso autonomo alla 
base della cefalea, incominciarono a nascere sempre nel XIX secolo le prime ipotesi 
vascolari (Sandrini, Proietti Cecchini, Ghiotto, Loi, Mazzi e Nappi, 2004).  
    Al di là dei cenni storici sulle cause del disturbo di cui si approfondirà 
successivamente, non bisogna dimenticare i “grandi nomi” della cefalea nella storia 
ossia grandi personaggi appartenenti ad epoche ed orientamenti diversi i cui disturbi  
non hanno impedito di svolgere le loro attività intellettuali, come Sigmund  Freud, 
Giacomo Leopardi, Fredrich Chopen, Charles Darwin, Girolamo Savonarola, 
Giovanni Calvino e molti altri… 
    Queste curiosità storiche che possono destare curiosità sono senz’altro un esempio 
significativo della grande diffusione della cefalea e soprattutto della costante 
presenza del disturbo nel corso dei secoli. 
    I dati epidemiologici odierni attestano che circa il 90% degli individui nel corso 
della loro vita abbia avuto almeno un attacco di cefalea (Guidetti, 2005) con una 
prevalenza nell’età evolutiva tra il 10-20% (ibidem). 
    Bisogna affermare però che gli approcci epidemiologici risentono di carenti 
organizzazioni circa la rappresentatività dei campioni, le metodiche longitudinali 
utilizzate e soprattutto circa la scarsa definizione dei criteri diagnostici per la cefalea 
idiopatica in età evolutiva (Zambrino, 2004). 
    Più il bambino è piccolo e più è difficile fare una diagnosi di cefalea data la sua 
immaturità biologica, infatti è necessario basare la diagnosi sulla valutazione 
comportamentale del piccolo, sulle limitate descrizioni sintomatologiche osservate e 
sui resoconti forniti dai genitori. Spesso però si tratta di un disagio sottostimato dai 
genitori stessi e dagli specialisti per l’incapacità del bimbo di descrivere in modo 
chiaro i sintomi, per la rarità con cui la cefalea si presenta con i suoi segni tipici e per 
la tendenza degli adulti a non credere al bambino che si lamenta (Balottin, 2004a). 
    Dati riportati da Sillanpaa e Aro (2004) attestano che dalla nascita fino a 12 mesi 
di vita solo lo 0,4% dei neonati ha occasionalmente cefalea ma non caratterizzata 
dalla tipologia conclamata che si riscontra negli adulti; i dati iniziano ad incrementasi 
tra il primo e il terzo anno di vita in cui la prevalenza si innalza dall’1% al 14% 
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(ibidem). E’ con l’età prescolare, l’entrata nel mondo della scuola e la pubertà che la 
prevalenza raggiunge i picchi più alti (Hernandez-Latorre e Roig, 2000; Sillanpaa e 
Aro, 2004; Gerber e Gerber von Mueller, 2004; Guidetti, 2005; Battistella, Fiumana, 
Binelli, Bertossi, Battista, Perakis e Soriani, 2006). 
    Gerber e Gerber von  Mueller (2004) ritengono che il 60% dei bambini sottoposti 
a studi sperimentali descrive un cefalea di tipo tensiva, mentre il 12% una di tipo 
emicranica; Bille (1962) e Sillanpaa (1996) mostrano una prevalenza del 20% e del 
5% rispettivamente per le forme sopra riportate. Al di là dell’esattezza numerica che 
dipende dalla specificità dei campioni studiati e dagli strumenti di rilevazione 
utilizzati è interessante notare come la diffusione della cefalea tensiva sia più alta nei 
soggetti in età scolare, dato confermato anche da uno studio di Battistella et al. 
(2006) che aggiunge però in contrapposizione come l’emicrania sia la forma di 
cefalea più diffusa nell’età puberale. 
    Numerosi studi epidemiologici attuali pongono l’accento sulla maggiore 
prevalenza del disturbo nell’età scolare e pre-scolare, fra questi in particolare due 
indagini condotte in periodi diversi e con metodiche differenti hanno riportato 
risultati pressoché sovrapponibili. 
    Nel primo studio, pubblicato nel febbraio 2006 da Battistella et al. (2006), sono 
stati esaminati 246 pazienti distinti in due gruppi rispettivamente per età prescolare 
ed età puberale; i dati hanno confermato che la cefalea tensiva ha una prevalenza  più 
alta nel primo gruppo (51%) piuttosto che nel secondo (39%) dove l’emicrania 
raggiunge il picco più alto. Entrambi i gruppi hanno mostrato una storia familiare 
positiva per la cefalea (soprattutto il primo gruppo con il 78%), ciò risulta essere uno 
dei principali fattori di rischio per il disturbo confermando così anche gli studi di 
Chu e Shinnar (1992), Hernandez-Latorre (2000) e Bener (2000). Fattori prognostici 
rilevanti ai fini della remissione e miglioramento dei sintomi sono stati la comparsa 
della cefalea tensiva in età precoce e l’emicrania senza il sintomo del vomito 
associato. Non sono state invece riscontrate differenze di genere tra maschi e 
femmine nell’età prescolare; solo dopo l’età puberale si sottolinea una maggiore 
prevalenza nelle ragazze, dato confermato da altre indagini che riportano uno 
specifico rapporto di 2:1 per il sesso femminile (Guidetti, 2005).   
 
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    Nel secondo studio di Sillanpaa e Aro (2004) si riscontra pressochè una conferma 
epidemiologica dei risultati sopra riportati; nello specifico si attesta una maggiore 
diffusione del disturbo nell’età di rilevazione dei 7 anni che diviene l’indicatore più 
significativo di prevalenza rilevato  (anche Bille nel 1962 ne riporta l’importanza 
evidenziando come il primo attacco di cefalea si verifichi nel 40% dei casi intorno a 
questa età mentre nel 75% intorno ai 15 anni). Tale studio aggiunge che la migliore 
prognosi per i maschi si verifica quando la cefalea si presenta in giovane età mentre 
per le ragazze se compare successivamente. 
    Entrambi gli studi non mancano di ricordare che l’utilizzazione dei criteri 
diagnostici proposti dall’International Headache Society del 1988 non sono 
abbastanza discriminatori per individuare la cefalea in età evolutiva. Quest’ultimo è 
un argomento di grande interesse che ci introduce alla trattazione del seguente 
paragrafo. 
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1.2. International Headache Society: Emicrania e Cefalea 
 
    Il più importante strumento diagnostico utilizzato nella pratica clinica per 
classificare la cefalea è il sistema messo a punto dall’International Headache 
Society giunto nel 2004 alla sua seconda revisione.  
    E’ basato su una serie di dettagliate descrizioni sintomatologiche dei vari disturbi 
cefalalgici, arrivando a descriverne fino a tredici forme (nella prima edizione) ed è 
stato concepito essenzialmente per gli adulti in relazione alle manifestazione dei 
sintomi. 
    Sono numerosi gli studi (Puca, Prudenzano, de Tommaso, Specchio, 2004; Gerber 
et al., 2004; Balottin, 2004a; Pradalier, Delage, Campinos, Baudesson, 2004; Lima, 
Padula, Santos, Oliveira, Agapejev, Padovani, 2005, Battistella et al., 2006) che 
attestano la bassa capacità discriminativa della prima classificazione che risale al 
1988 per quanto riguarda l’età evolutiva. 
    Applicando infatti entrambi i sistemi di classificazione (del 1988 e del 2004), 
Lima (2005) ha riportato che l’ICHD-1988 ha una bassa sensibilità nel discriminare 
un tipo di cefalea nell’età evolutiva e descrive i criteri diagnostici come troppo 
specifici. Una conferma di ciò si ritrova nei dati che lo stesso Lima riporta in cui si 
registrano prima prevalenze del 21% e 27% rispettivamente circa la presenza di 
emicrania senza e con aura in un gruppo di pazienti studiati dal 1992 al 2002 
utilizzando l’ICHD-1988, e poi prevalenze del 53% e 71% valutate attraverso 
l’ICHD-2004. 
    Atri studiosi (Battistella et al., 2006) hanno addirittura evidenziato che i criteri del 
1988 applicati all’età evolutiva non riescono a discriminare fino al 12% dei casi. 
    Entrando nel dettaglio della sintomatologia cefalalgica le forme più diffuse di 
cefalea nell’età evolutiva con una diffusione del 90% (Gerber et al., 2004) sono 
l’emicrania con e senza aura e la cefalea tensiva  di tipo episodica (la forma più 
diffusa) e cronica (se dura più di 15 giorni al mese).  
    Le forme di emicrania si differenziano dalla cefalea tensiva per la presenza 
dell’aura (evidenziata solo nel 3-5% dei casi) che può provocare disturbi a carico 
dell’apparato sensoriale, visivo, motorio e linguistico dalla durata di circa un’ora e 
che lasciano poi il posto alla crisi vera e propria, ma a livello sintomatologico sono 
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pressochè sovrapponibili. Il dolore è medio-forte, pulsante ma talvolta anche 
costrittivo, di tipo unilaterale (nei bambini frequentemente è bilaterale) 
accompagnato da nausea, vomito, fotofobia e fonofobia (Guidetti, 2005). Si tratta di 
una situazione talmente invalidante che costringe chi ne è affetto a sospendere tutto 
quello che sta facendo e a sdraiarsi a letto al buio. Questa forma di cefalea sembra 
essere collegata ai meccanismi ormonali coinvolti nel ciclo mestruale e nella 
gravidanza. 
    La cefalea tensiva, che ha il più forte impatto economico e sociale, è la forma di 
cefalea più diffusa e meno studiata attualmente rispetto all’emicrania. E’ molto più 
comune tra il sesso femminile con un andamento che diminuisce con l’età. E’ 
caratterizzata da un dolore costrittivo, ma non pulsante con una localizzazione sia 
unilaterale che bilaterale. Tale disturbo non impedisce di svolgere le attività 
quotidiane e può essere accompagnato da fotofobia, da fonofobia e da pallore 
(ibidem). 
    In età evolutiva può essere difficile distinguere l’emicrania senz’aura dalla cefalea 
tensiva, ora per la sovrapponibilità di alcuni sintomi ora perché si possono alternare 
le due forme; i fattori ritenuti fondamentali per la differenziazione tra le due forme 
sono la nausea o il vomito, la cui presenza favorisce una diagnosi di emicrania. 
Ovviamente questa differenziazione ha importanti implicazioni cliniche e 
terapeutiche. 
    In relazione a tale argomentazione molti ricercatori hanno avanzato diverse 
teorizzazioni, tra cui quella di ritenere che queste due forme facciano parte di uno 
stesso spectrum di cefalea benigna e che differiscano solo per gravità (Balottin, 
2004a). Ciò è stato attestato anche da Viswanathan (1998) che suggerisce la presenza 
di entrambi i disturbi lungo un continuum nel quale diverse forme cliniche si 
sovrappongono per gravità, ponendo da un lato l’emicrania con aura, poi l’emicrania 
senz’aura e poi ancora la cefalea tensiva come la forma meno severa. Altri studiosi 
(Wober-Bingol, 1994) aggiungono che le caratteristiche più rilevanti per la diagnosi 
differenziale siano l’occorrenza parossistica, la presenza di un dolore pulsante, 
unilaterale, periodico con nausea, vomito… Inoltre la cefalea può trasformarsi in 
cefalea tensiva cronica se si fa un uso eccessivo di analgesici.