Anoressia nervosa: il progetto terapeutico personalizzato e ruolo infermieristico nell'equipe multidisciplinare. L'esperienza in una struttura di Roma.

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Introduzione 
 
Durante il percorso proposto all’interno di queste pagine cercherò 
di dare una inquadratura generale, e su alcuni aspetti dettagliata, dei 
disturbi del comportamento alimentare ed in particolare dell’anoressia 
nervosa.  
I disturbi alimentari sono multifattoriali, ossia caratterizzati da 
una molteplicità di fattori quali psicologici, sociali, culturali, 
ambientali che forniscono una globale e generale “identità” del 
paziente e l’epidemiologia ci conferma che si tratta di un fenomeno in 
larga crescita. 
Trattandosi di un disturbo che implica un’alterata alimentazione 
ne consegue che i danni fisici sono estremamente seri, tanto da portare 
chi ne è coinvolto, ad una condizione rischiosa per la propria vita. 
Verrà effettuato un “excursus” nella storia per capire cosa è il 
trattamento di tipo integrato, come ci si è arrivati e quale è la sua 
importanza per una ottimale riuscita del percorso riabilitativo, senza 
tralasciare ciò che la normativa regionale suggerisce per una più 
corretta gestione delle strutture di ricovero ed accoglienza per la tutela 
dei pazienti; infatti esistono diversi tipi di unità operative alle quali 
rivolgersi per la cura dei disturbi del comportamento alimentare 
dislocate su tutto il territorio nazionale.  
Al giorno d’oggi in ognuna di queste strutture si lavora in regime 
di equipe multidisciplinare per garantire una assistenza di qualità e 
che favorisca al meglio il paziente durante il processo di guarigione. 
Ogni professionista svolge il proprio lavoro in modo schematico 
sviluppato in più fasi: questo per semplificare il percorso ed 
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identificare con precisione quale è stato il momento in cui si è 
verificato un problema, nel caso ce ne fosse bisogno. 
Sulla base di questi concetti ho svolto un tirocinio di 3 mesi 
presso un Ambulatorio - Day Hospital di Roma per la cura ed il 
trattamento dei disturbi del comportamento alimentare, per poter 
osservare da vicino e toccare con mano la realtà che viene vissuta 
all’interno di queste strutture. Ho avuto l’occasione di relazionarmi 
con le pazienti e di poter interagire con l’equipe multidisciplinare 
composta dalle diverse figure professionali che, relazionandosi e 
cooperando tra loro, fanno del percorso riabilitativo un complesso e 
prezioso meccanismo utile al sostegno del paziente sotto ogni aspetto 
fondamentale (psicologico, nutrizionale, infermieristico). 
Si tratta di una dura realtà, nella quale spesso lo sconforto prende 
il sopravvento, dove è difficile trovare le parole giuste da dire ma che 
ha molto da insegnare. 
Per poter meglio chiarire questi concetti verranno proposti 2 casi 
clinici, così da poter facilitare la comprensione di quanto detto nei 
capitoli e nei paragrafi precedenti e prendere consapevolezza che la 
strada per uscirne è sicuramente difficile, ma la possibilità c’è ed è a 
portata di mano. Basta volerlo. 
 
 
 
 
 
 
 
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I. 
I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (DCA): 
Anoressia Nervosa (AN) e Bulimia Nervosa (BN) 
 
 
I.1    Eziopatogenesi e fattori di rischio 
 
Nel corso degli anni, similmente per quanto è accaduto per altri 
disturbi psichiatrici, anche per l’AN e per la BN si sono succedute 
varie teorie eziopatogenetiche, che hanno posto l’enfasi sia sui fattori 
familiari sia su quelli socioculturali e biologici. 
Si può ritenere che i DCA insorgano in seguito ad una complessa 
ed ancora poco nota interazione tra fattori predisponenti (individuali e 
familiari) e fattori precipitanti (socioculturali e familiari). 
I modelli eziopatogenetici biologici, familiari e socio-culturali, 
singolarmente presi, difficilmente possono fornire una spiegazione 
esauriente dell’origine dei DCA.
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I.1.1 I fattori socioculturali 
 
L’aumento di comportamenti alimentari patologici potrebbe 
essere messo in relazione con il nostro contesto culturale; 
sembrerebbe infatti che fattori psichici e biologici interagiscano con 
un particolare periodo della civiltà occidentale nel produrre una 
sindrome che ne riflette la cultura. 
Anoressia e Bulimia sono sindromi ugualmente diffuse in tutti i 
paesi industrializzati del mondo, mentre nei paesi in via di sviluppo 
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questi quadri clinici compaiono con la diffusione dei costumi propri 
delle nazioni più ricche.
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La pressione socio-culturale alla magrezza, cui sono sottoposte in 
particolar modo le adolescenti nelle società occidentali, attraverso 
soprattutto i mass media, è stata da molti enfatizzata come la 
principale responsabile dello sviluppo dei DCA. È innegabile, tuttavia, 
che nonostante tutte le adolescenti delle società occidentali siano 
sottoposte a tale pressione, solo una piccolissima parte di loro va 
incontro allo sviluppo di un DCA. Ciò suggerisce che fattori 
individuali e familiari devono coesistere con quelli socio-ambientali 
affinché si possa sviluppare un problema di anoressia nervosa o 
bulimia nervosa. 
 
 
I.1.2 I fattori individuali 
 
Il disagio psichico si instaura in un soggetto vulnerabile sia da un 
punto di vista biologico che emozionale, sulla base di una serie di 
fattori predisponenti come alcune condizioni familiari e sociali 
associate a particolari caratteristiche di personalità. 
Le pazienti anoressiche restrittive presentano uno stile di 
personalità di tipo ossessivo, socialmente inibito ed emotivamente 
ristretto, mentre le pazienti anoressiche di tipo bulimico hanno uno 
stile di personalità estroverso e impulsivo simile a quello delle 
pazienti bulimiche. Il perfezionismo, inteso come la tendenza a 
richiedere a se stessi e agli altri prestazioni di gran lunga superiodi a 
quelle che una data situazione obiettivamente richiede e la presenza di 
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un disturbo di personalità di tipo ossessivo-compulsivo, rappresentano 
fattori di rischio per lo sviluppo dell’AN.
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Il narcisismo, inteso come necessità di attenzione e di 
ammirazione da parte degli altri, viene ritenuto tra i fattori di rischio 
per la BN.
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Una ridotta autostima sembra costituire un fatto predisponente 
sia alla BN sia alla AN. 
Non a caso poi, tali disturbi insorgono nel corso della pubertà; 
questa rappresenta infatti una fase della vita nel corso della quale si 
verificano profondi cambiamenti fisici. 
C’è una decisa opposizione alle trasformazioni corporee proprie 
dell’età adolescenziale, così come al cambiamento di status, con le 
responsabilità che ne derivano, imposto dall’ambiente, il quale inizia 
ad avanzare all’adolescente richieste maggiori aspettandosi risposte 
sempre più mature. 
Anche se l’adolescenza è considerata la fase cruciale dove 
maggiore è il rischio di esordio di un DCA, è frequente riscontrare 
nell’anamnesi di questi pazienti segnali di disagio nei rapporti con il 
cibo e con il loro corpo ben antecedenti all’età adolescenziale. Si 
ritrovano spesso nei loro racconti periodi di rifiuto del cibo anche 
riferibili ai primissimi anni di vita, episodiche idiosincrasie per alcuni 
alimenti, fasi di nutrizione ristretta ad un paio di varietà di cibi. 
Elementi cruciali sono l’interesse e la centralità che nelle relazioni 
affettive del bambino viene ad assumere il cibo.  
Il pasto è il terreno su cui si giocano i conflitti, le gratificazioni, 
le manifestazioni d’affetto. 
 
 
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I.1.3 I fattori familiari 
 
La crisi dell’istituzione familiare che si esprime nei rapporti intra 
ed inter famigliari e quindi sociali (o viceversa) comporta che i 
componenti più deboli di questa catena relazionale vengano a risentire 
delle discontinuità emotive che si accumulano negli anni più 
importanti per la formazione di un sé integro e riconoscibile. 
Non è un caso che l’evento scatenante faccia da cartina al 
tornasole di questa mancata integrazione psico-emotiva e riveli 
attraverso un DCA un disagio che affonda le sue radici fin dai primi 
giorni di vita. 
L’influenza dei fattori familiari nello sviluppo dei DCA si 
esercita a diversi libelli, per la complessa interazione tra i fattori 
predisponenti, precipitanti e perpetuanti. 
 
Tra i fattori familiari predisponenti si annoverano l’ereditarietà, 
la presenza di disturbi dell’umore o di abuso di sostanze e l’obesità.  
 
Tra i fattori precipitanti sono inclusi eventi di vita stressanti quali 
la morte di un genitore o di una figura di accadimento significativa, il 
divorzio, la presenza di conflitti irrisolti, l’abuso fisico, sessuale e 
psicologico.  
 
Numerosi studi hanno messo in evidenza che le pazienti 
anoressiche e bulimiche riferiscono spesso di essere state vittima di un 
abuso fisico, psicologico o sessuale nel corso della loro infanzia. 
L’incidenza di tale fenomeno non sembra tuttavia essere superiore a 
quella riscontrata in altre patologie psichiatriche.
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Una volta che il DCA si è sviluppato, esso può essere alimentato 
dall’iperprotezione-iperpreoccupazione da parte dei genitori nei 
confronti della figlia ammalata, dalla presenza di un alto livello di 
emozioni espresse (commenti estremamente critici da parte dei 
genitori nei confronti dei comportamenti del figlio/a con DCA) e dalla 
scarsa capacità dei genitori a gestire i conflitti relazionali.  
A volte il controllo e la preoccupazione dei genitori nei confronti 
dei figli predominano sulla sensibilità, sul reale contatto emotivo e 
sull’intimità, cosi che le cure genitoriali si rivelano in realtà di 
ostacolo ad ogni iniziativa autonoma del figlio. 
Sebbene un ruolo preciso di questi fattori nello sviluppo e nel 
mantenimento dell’AN e della BN non sia mai stato definitivamente 
provato, la valutazione delle caratteristiche della famiglia di un 
paziente con DCA è di estrema importanza nella pianificazione degli 
interventi terapeutici. 
Da un punto di vista trans generazionale  è anche  importante 
valutare la trasmissione da parte dei genitori di particolari tipi di 
interazioni, attitudini o credenze distorte (stili di attaccamento) che, 
quando presenti, costituiscono un terreno di lavoro preventivo di 
notevole importanza. 
 
I.2  Epidemiologia 
 
Nei paesi industrializzati occidentali, tra cui è compresa anche 
l’Italia, ogni 100 ragazze in età considerata a rischio (fra i 12 ed i 25 
anni) 12/15 soffrono di qualche disturbo del comportamento 
alimentare, 1-2 in forma più seria (Anoressia Nervosa – AN – Bulimia 
Nervosa – BN), le altre in forma più lieve, spesso transitoria, di 
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disturbo parziale o subliminale. Vengono altresì segnalate forme ad 
insorgenza più tardiva (dopo i 40 anni) o molto precoci (<11 anni).
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L’incidenza della BN e dell’AN è aumentata negli anni ma i dati 
sono di difficile ricostruzione in quanto le varie forme morbose 
possono rimanere sconosciute o mal classificate anche perché non tutti 
i pazienti richiedono l’intervento terapeutico.
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Alcuni studi epidemiologici, diretti a valutare quante persone con 
diagnosi di AN chiedono un trattamento, hanno stimato percentuali tra 
il 43 ed il 53%; per la BN sono riportate percentuali inferiori (11-
40%); in Italia questi dati sembrano confermati da rari studi 
epidemiologici esistenti. 
La scarsa richiesta di trattamento che si accompagna 
conseguentemente ad un ritardo nella diagnosi e nell’inizio della 
terapia, è data da una serie di fattori: 
 ξ  La negazione del sintomo e delle sue conseguenze sullo stato 
di salute da parte delle persone che ne sono affette; 
 ξ  La complessità dei criteri diagnostici che richiedono 
competenze pluridisciplinari; 
 ξ  La forte caratterizzazione psichiatrica che innesca meccanismi 
di rimozione/negazione da parte del paziente e dei suoi familiari; 
 ξ  La scarsa o nulla consapevolezza che tali patologie possano 
essere curate e che sia possibile una completa guarigione. 
 
La questione dell’aumento dell’incidenza dei disturbi alimentari 
negli ultimi decenni è controversa, anche perché gli aumenti rilevati 
attraverso i registri psichiatrici potrebbero essere dovuti ad un 
miglioramento delle capacità di individuare i casi da parte delle 
strutture sanitarie. 
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I.3 Le complicanze mediche dei disturbi del comportamento 
alimentare 
Le complicanze mediche sono strettamente legate: 
 ξ  All’entità della restrizione alimentare; 
 ξ  Ai meccanismi di compenso messi in atto; 
 ξ  Alla durata del DCA. 
 
Tali complicazioni sono da considerarsi potenzialmente mortali 
ed i rischi vengono spesso sottovalutati.
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Nella bulimia le alterazioni organiche sono generalmente 
secondarie alle perdite di liquidi ed elettroliti indotte dal vomito, da 
altre pratiche purgative e dalla malnutrizione cronica dovuta al 
rigurgito di cibo, alla scorretta selezione degli alimenti e dai digiuni 
più o meno prolungati.
 
Nell’anoressia, la maggior parte di queste alterazioni si 
manifestano dopo l’inizio dei comportamenti di restrizione alimentare 
e del calo ponderale e si risolvono con il ripristino di un normale 
regime dietetico ed il recupero del peso corporeo. Fa eccezione 
l’amenorrea che, talvolta, può precedere il calo di peso e persistere 
anche a distanza di tempo dal recupero del peso ideale.
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La forma di malnutrizione più frequentemente riscontrata nei 
pazienti da Anoressia Nervosa è quella proteico-energetica di tipo 
marasmatico
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che costituisce una delle forme più difficili da 
diagnosticare poiché anche nelle forme più gravi di malnutrizione gli 
indicatori biochimici più noti e usuali per la valutazione dello stato di 
nutrizione possono risultare normali con un conseguente ritardo nel 
trattamento delle pazienti.