Analisi di episodi di Tossinfezione associata a CLOSTRIDIUM PERFRINGENS verificatisi presso strutture sanitarie nella città di Milano

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INTRODUZIONE
Oggi le “Malattie di origine alimentare” o “food-borne diseases”
costituiscono un problema di salute pubblica rilevante tanto nei Paesi
in via di sviluppo quanto nei Paesi economicamente avanzati. Come
riporta l'OSHA (Occupational Safety & Health Administration)[¹]
esistono attualmente più di 250 tossinfezioni alimentari, che si
manifestano con differenti sintomi e sono causate da diversi agenti
patogeni, perlopiù batteri, virus e parassiti. Con il passare degli anni,
vengono identificati continuamente nuovi patogeni (i cosiddetti
patogeni emergenti, come Campilobacter jejuni, Escherichia coli
O157:H7, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, etc), alcuni dei
quali si diffondono anche per effetto dell’incremento di scambi
commerciali, di ricorso alla ristorazione collettiva, di grandi
allevamenti intensivi e di viaggi.
Con l'introduzione del Regolamento (CE) n.178/2002 del Parlamento
Europeo, che stabilisce i principi e i requisiti generali della
legislazione alimentare, e la conseguente istituzione dell'Autorità
Europea per la Sicurezza Alimentare (EFSA), l'Igiene Alimentare è
diventata oggetto di studio privilegiato soprattutto nei Paesi socio-
economicamente sviluppati, probabilmente per il fatto che i progressi
della batteriologia e i nuovi metodi di indagine epidemiologica
hanno dimostrato il ruolo fondamentale rivestito dagli alimenti nella
eziologia di alcune patologie infettive.
Un ulteriore passo avanti in questa direzione è stato compiuto col
Regolamento (CE) n.852/2004 e il “pacchetto Igiene” che ha
cominciato a sviluppare il concetto di “qualità igienica dei processi”
e prendendo in considerazione tutte le fasi della catena alimentare
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(dalla produzione, alla trasformazione, confezionamento e
distribuzione del prodotto, fino alla fornitura dei prodotti al
consumatore finale) ha attribuito la responsabilità primaria e
giuridica del controllo della sicurezza dei prodotti alimentari agli
OSA (Operatori del Settore Alimentare), mettendo così in evidenza la
necessità prioritaria degli Stati membri della Comunità Europea di
adottare misure adeguate di gestione del rischio al fine di proteggere
la salute umana ma anche salvaguardare una libera circolazione di
prodotti alimentari all’interno della Comunità stessa.
Oggi il settore della ristorazione è in continuo movimento e questo
grazie a diversi aspetti primo fra tutti, l'allargamento della fascia
sociale che consuma un pasto fuori casa (giovani, studenti, anziani).
Negli ultimi anni si è dunque determinata una realtà di settore molto
dinamica, nella quale possiamo individuare due grandi gruppi: la
ristorazione commerciale e la ristorazione collettiva.
1. Per ristorazione commerciale si intende l’insieme dei “pubblici
esercizi” liberamente frequentati dai clienti, che offrono un’ampia
gamma di prodotti da consumare. Rientrano in questa categoria tutti
i bar e ristoranti con le diverse tipologie che possono assumere:
- la ristorazione tipica, che offre un variabile numero di pietanze scelte
al momento dal cliente da consumare all’interno del medesimo locale
(osterie, trattorie, ristoranti tradizionali o a tema o etnici);
- la ristorazione alberghiera, che propone un servizio all’interno
dell’hotel, diverso a seconda della qualità della struttura, che può
essere in funzione 24 ore su 24;
- la ristorazione veloce, che fornisce un servizio di somministrazione
dei pasti il più rapido possibile, riducendo al minimo l’impiego di
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personale (self service, fast food, pizzerie, take away, paninoteche);
- la ristorazione viaggiante, che si occupa del rifornimento di alimenti
pronti per il consumo per: aerei, treni e navi cargo.
2. La ristorazione collettiva consiste nell’insieme delle forme di
somministrazione rivolte a comunità di individui, legati
dall’appartenenza alla stessa organizzazione (pubblica o privata). Il
servizio è ridotto al minimo e, a differenza di quella commerciale, il
cliente ha una ristretta gamma di prodotti da scegliere.
Anche nel caso della ristorazione collettiva è possibile effettuare una
classificazione basata sulla natura dei rapporti contrattuali esistenti
tra i soggetti coinvolti, si ha:
- contract catering, quando l’organizzazione esternalizza il servizio di
ristorazione appaltandone la gestione a società specializzate nello
svolgimento di tale attività per conto di terzi (società di catering);
- autogestione delle mense, quando l’organizzazione si occupa invece
direttamente del servizio di ristorazione ricorrendo a personale e
mezzi propri.
Nel caso del contract catering l’esternalizzazione dell’attività può
avvenire attraverso due differenti modalità. La prima prevede
l’erogazione dei pasti presso strutture riservate al personale
dell’organizzazione (le mense). La seconda prevede invece l’impiego
di buoni pasto che l’organizzazione distribuisce al personale e che
possono essere liberamente spesi presso i locali di ristorazione
commerciale convenzionati (Fornari E., 2006).
Nella ristorazione collettiva il servizio è ridotto al minimo e in alcuni
casi è del tutto assente: la massima attenzione è rivolta alla
standardizzazione e rapidità di consegna dei prodotti.
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I principali campi in cui opera sono i seguenti:
Ristorazione aziendale: generalmente la mensa è situata all’interno
dell’azienda o nelle immediate vicinanze;
Ristorazione scolastica: collocata all’interno delle scuole, università;
Ristorazione socio-sanitaria: si occupa della somministrazione dei pasti
all’interno di ospedali, case di riposo, cliniche;
Ristorazione comunitaria: all’interno di caserme, carceri.
Ciascuna delle suddette tipologie ha particolari esigenze, legate al
tipo di clientela, ma il fattore di primissima importanza è per tutte il
rigore con il quale vengono rispettati gli aspetti nutrizionali e igienici
ottenuto standardizzando tutti i processi di lavorazione e
preparazione delle materie prime.
Generalmente la ristorazione aziendale e scolastica non disponendo
di una cucina interna all’edificio, si affidano ad aziende di catering
che preparano i pasti e li confezionano in appositi contenitori plastici,
o di altro materiale (acciaio), i quali verranno successivamente
richiusi e riposti in specifici box termici adatti al trasporto e al
mantenimento costante della temperatura degli alimenti;
diversamente quella socio-sanitaria, comunitaria, le RSA e le grandi
strutture ospedaliere e di ricovero possono ancora avere un centro
cucina interno seppur gestito da società esterne.
Le malattie alimentari di origine microbica come riportato da
Antonietta Galli Volonterio (Galli Volenterio A., Microbiologia degli
alimenti”, CEA, 2005) possono essere di 3 tipi:
INTOSSICAZIONI ALIMENTARI:
insorgono per consumo di un alimento che contiene una tossina,
risultato di uno sviluppo microbico all’interno dell’alimento. Il
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batterio può anche essere morto, ma la tossina permane (es.
intossicazione stafilococcica da Staphylococcus aureus, gastroenterite
da Bacillus cereus); tempi di incubazione più o meno brevi, dai 30
minuti alle 8-12 ore (media 2-4 ore).
INFEZIONI ALIMENTARI:
insorgono quando l'alimento consumato contiene batteri patogeni
vivi che colonizzano l'intestino dell'uomo. Hanno un'incubazione
medio-lunga, dalle 12-18 ore fino a 9 giorni (media 12-24 ore). Si
sviluppano e causano lesioni ai tessuti e sono sufficienti anche
cariche infettanti basse 10-1000 UFC/g. In generale, non è necessario
che il batterio si moltiplichi nell'alimento, ma se ciò accade la
probabilità di infezione aumenta, come ad es. salmonellosi,
shighellosi, listeriosi, enterite da Campylobacter spp.
TOSSINFEZIONI ALIMENTARI: sono una combinazione delle due
prime forme. Il microrganismo patogeno deve raggiungere cariche
molto elevate nell'alimento >4,00x10
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 UFC/g e, dopo essere stato
assunto dall'uomo, il batterio continua il suo sviluppo nell'intestino
dove libera la tossina che scatena la sintomatologia (es. gastroenteriti
da Clostridium perfringens e ceppi enterotossigeni di Escherichia coli);
periodo d’incubazione medio-lungo, da 48/72 ore a 2 mesi (media 72
ore).
La contaminazione dei cibi può avvenire in molti modi.
Alcuni microrganismi sono presenti negli intestini di animali sani e
vengono in contatto con le loro carni (trasmettendosi poi a chi le
mangia) durante la macellazione. Frutta e verdura possono essere
contaminate se lavate o irrigate con acqua contaminata da feci
animali o umane. Ma bisogna sottolineare che molte infezioni
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vengono trasmesse al cibo dagli operatori durante la fase di
manipolazione e preparazione degli alimenti (è il caso del batterio
Shigella, del virus dell'epatite A, e di molti altri patogeni) per contatto
con le mani o con gli strumenti della cucina, utilizzati magari per
preparazioni di cibi diversi e non disinfettati in modo adeguato tra
una preparazione e quella successiva. Soprattutto nella ristorazione
collettiva per grandi comunità, come quelle scolastiche e ospedaliere
i controlli da parte degli OSA e il rispetto di tutte le procedure idonee
devono essere applicati, considerando anche la maggiore sensibilità
dei soggetti a cui gli alimenti sono destinati.
All'interno di questo scenario si evidenzia il raggiungimento di un
traguardo decisivo per la sicurezza alimentare con il Regolamento
(CE) n.2073/05 sui criteri microbiologici applicabili ai prodotti
alimentari Esso per la prima volta armonizza a livello europeo i
criteri microbiologici formulati dai singoli Stati della Comunità,
rinnovandosi in continuo grazie all'apporto degli aggiornamenti
scientifici che provengono costantemente dai Paesi membri nel
settore delle analisi microbiologiche sugli alimenti.
I criteri microbiologici di cui al Regolamento, non sono più dei limiti
di carica microbica ma dei parametri che il legislatore ha ritenuto
opportuno rilevare per alcuni gruppi di prodotti alimentari. Essi
servono agli OSA per validare il proprio programma HACCP e per
avere una spia indiretta dell’efficacia del funzionamento del
programma stesso. L’Autorità sanitaria competente per i controlli
ufficiali ha il compito di vigilare e verificare che l’OSA rispetti tali
criteri di prodotto e di processo. In altri termini, se si vuole ancora
parlare di limiti critici, in questo Regolamento essi vanno intesi
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nell'ottica della metodologia delle procedure che gli OSA hanno
predisposto in conformità al sistema HACCP [²].
Un punto importante che emerge nell’applicazione del Regolamento
(CE) n.2073/05 è il ruolo sempre maggiore che possiedono i challenge
test, ossia le prove di inoculazione sperimentale di uno o più
microrganismi in un determinato substrato alimentare. Lo scopo di
queste prove è quello di valutare con la maggior precisione possibile
l’effetto che assume un patogeno quando si trova su un substrato
alimentare, così da poterne prevenire le conseguenze sulla salute
umana.
SCOPO DEL LAVORO
Gli Enti internazionali maggiormente accreditati in ambito di
prevenzione e sicurezza alimentare come Ecdc (European Centre for
Disease Prevention and Control), Efsa (Autorità Europea per la
Sicurezza Alimentare) e Cdc (Center for Disease Control and
Prevention), sottolineano quanto sia importante l'applicazione delle
corrette procedure di manipolazione, preparazione, conservazione e
distribuzione di cibi da parte degli OSA per prevenire
contaminazioni microbiche che possano condurre a episodi di
infezione alimentare e pongono l'accento sulla ristorazione collettiva
quale uno dei fattori attualmente privilegiati per la diffusione di
“food-borne diseases”. Questo elaborato si è proposto di analizzare due
episodi di tossinfezione associata a Clostridium perfringens che si sono
verificati a Milano, rispettivamente nel maggio 2010 e nel febbraio
2012, presso due strutture di ricovero gestite dalla stessa società di
ristorazione, al fine di identificare, con l'aiuto di una sperimentazione