Alimentazione complementare a richiesta in bambini di 6-12 mesi: un'indagine on line

Premessa 
Per oltre cento anni, la tradizione ha voluto che,  per introdurre i bambini ai cibi solidi,
si usasse imboccarli con alimenti speciali per bambini (Jones, 2016). Attualmente, le linee
guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomandano che ai bambini
vengano inizialmente offerti cibi ridotti in purea, aumentandone gradualmente la consistenza
fino ad arrivare ai 12 mesi, quando i bambini possono mangiare gli stessi alimenti del resto
della famiglia. Cibi da mangiare con le mani sono raccomandati a partire dagli 8 mesi,
insieme ai cibi frullati, piuttosto che come dieta principale (OMS, UNICEF 2003).
Queste raccomandazioni hanno avuto riscontro nelle linee guida sull'alimentazione dei
bambini in tutto il mondo, sebbene la tempistica per  dare ai bambini cibo intero da mangiare
con le mani sia variabile nei diversi Paesi. Nel Regno Unito, ad esempio, il Dipartimento della
Salute raccomanda i cibi da mangiare con le mani fin dall'inizio dell'alimentazione
complementare (https://www.nhs.uk/start4life/first-foods), mentre in Nuova Zelanda si
raccomanda di offrire ai bambini cibi da mangiare con le mani a partire dai 7 mesi di età
(http://www.health.govt.nz/your-health/pregnancy-and-kids-year/6-12-months/feeding-your-
baby). In Italia, l'Associazione Culturale Pediatri (ACP) sostiene che i bambini possono
mangiare cibi a pezzi fin dall'inizio dell'introduzione dei cibi solidi, purché essa abbia inizio
quando il bambino ha raggiunto le necessarie competenze motorie (ACP 2017). In particolare,
il Dott. Lucio Piermarini, ha trattato il tema dell'alimentazione complementare a richiesta nel
suo libro “Io mi svezzo da solo” (2008) e  nell'articolo “Alimentazione complementare a
richiesta: oltre lo svezzamento”, (2006) basando i suoi assunti su solide basi scientifiche.
Su queste basi, negli ultimi 10-15 anni si sta diffondendo un approccio alternativo
all’introduzione di cibi solidi, chiamato “Baby-Led Weaning” nei Paesi anglofoni (BLW) e
“Autosvezzamento” o “Alimentazione Complementare a Richiesta” (ACR) in Italia. Questo
approccio prevede che, invece di cibi speciali frullati, ai bambini venga concesso di mangiare
autonomamente i cibi della famiglia. L'enfasi è sulla possibilità che si dà ai bambini di
scegliere cosa e quanto mangiare e di partecipare ai pasti familiari (Rapley e Murkett 2008).
Sebbene nella pratica questo approccio è probabilmente ciò che le madri hanno fatto per
millenni prima dell'introduzione di cibi speciali per l'infanzia, il BLW/ACR rappresenta
un'alternativa alla moderna cultura dell'alimentazione dei bambini sostenuta dall'industria dei
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cibi per l’infanzia  (Palmer 2011).
Parte della popolarità del BLW/ACR può essere ricondotta alle linee guida
dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (2003) che raccomandano l'introduzione di cibi
solidi a partire dai 6 mesi di età. Prima di tale documento, ai bambini si iniziava a proporre
cibi solidi intorno ai 4 mesi di età, ma dal punto di vista fisiologico l'esperienza
dell'introduzione di cibi solidi a 4 mesi è molto differente piuttosto che a 6 mesi. Intorno ai 6
mesi, la maggior parte dei bambini sviluppa le competenze necessarie per mangiare
autonomamente, che includono l'abilità di stare seduto senza aiuto e la capacità di portare il
cibo alla bocca, masticarlo e deglutirlo (Naylor e Morrow 2001).E’ raro che i bambini di 4
mesi abbiano già tali competenze, per cui è necessario somministrare loro cibi frullati con il
cucchiaio. Questo cambiamento nelle linee guida ha dato la possibilità a molti bambini di
mangiare esclusivamente cibi non frullati fin dall'inizio dell'alimentazione complementare.
Analizzando l'emergere del BLW attraverso le discussioni su questo approccio nelle
pubblicazioni e nei forum online di genitori, è evidente come questo metodo abbia iniziato ad
affermarsi nel 2001. Nel 2008,  il numero delle famiglie che iniziavano a seguire il BLW era
in crescita, sebbene fosse difficile stimarlo con esattezza (Rapley  e Murkett 2008).
I promotori del BLW hanno da sempre sostenuto che questo metodo offre molti
benefici per i bambini, a partire da un miglior controllo dell'appetito, ad una dieta più varia,
fino ad un migliore sviluppo delle capacità motorie. Se si prende in considerazione la
letteratura pubblicata finora sull'importanza di un'alimentazione responsiva, si comprende
quanto le esperienze precoci possano incidere sullo sviluppo a lungo termine del
comportamento alimentare e sul peso corporeo e su come l'introduzione ritardata di cibi solidi
rappresenti un possibile fattore protettivo (sebbene su questo aspetto non ci sia ancora
consenso). E' logico quindi che un metodo che incoraggi l’alimentazione ritardata di cibi
solidi e l’autoregolazione possa portare risultati che incidono favorevolmente sulla salute.
Tuttavia, mancano ancora studi empirici basati su evidenze scientifiche che distinguano quali
elementi del BLW siano realmente efficaci. I risultati di questi studi potrebbero essere utili per
stabilire nuove linee guida e per fornire supporto professionale ai genitori.
La tesi è articolata in tre capitoli: nei primi due capitoli è stata analizzata la letteratura
su BLW/ACR allo stato attuale dell'arte, mentre nel terzo capitolo è stata descritta una ricerca
sull'alimentazione complementare a richiesta in bambini dai 6 ai 12 mesi basata su un
questionario self-report, descrivendone gli obiettivi, le metodologie e gli strumenti utilizzati e
discutendone i risultati alla luce della letteratura esposta. Tale ricerca fa parte di un progetto
più ampio frutto di una collaborazione tra l’Università Sapienza, l'Istituto di Scienze e
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Tecnologie  della Cognizione (ISTC-CNR) e l’Appalachian State University. 
Voglio precisare che in Italia il termine alimentazione complementare a richiesta è
adottato come traduzione di Baby-Led weaning, ma  tra ACR propriamente detta e BLW ci
sono delle differenze sostanziali. Nel BLW, il bambino mangia a tavola con i genitori, ma può
mangiare anche da solo poiché raramente può mangiare il cibo dei genitori non manipolabile.
L'adulto assiste al pasto ma non mangia. Nell' ACR il bambino è a tavola con i genitori e
mangia insieme a loro. Anche la tempistica per iniziare è diversa: per il BLW è  a 6 mesi, se il
bambino è interessato e non importa se il bambino non assuma il cibo ma ci giochi. Secondo 
l'ACR, si inizia l'introduzione dei cibi solidi quando e solo se il bambino è interessato
(presumibilmente tra i 5 e i 10 mesi). Se chiede riceve, se mastica il cibo si continua. Per
quanto riguarda il cibo, per il BLW gli alimenti sono a “pezzi” grandi come il pugno del
bambino, manipolabili, non necessariamente gli stessi del piatto dei genitori, mentre per l'
ACR, gli alimenti sono a pezzetti o triturati, qualunque essi siano sul piatto dei genitori.
Secondo il BLW, il bambino mangia con le mani, mangiando la parte del cibo che sporge dal
pugno. I tempi sono imprecisati , perché il bambino manipola il cibo e fa quel che vuole. 
Nell' ACR, il bambino usa cucchiaino o forchetta, o mani, comunque come l’adulto preso a
modello. I tempi sono quelli del pasto comune e le regole del contesto sono della famiglia. Per
quanto riguarda le quantità, nel BLW viene adottata un'alimentazione responsiva, cioè si
prevede un'offerta di cibo al bambino senza forzature. Il punto debole di questo metodo è che
può cristallizzarsi l'idea che siano i genitori a doversi preoccupare che il bambino mangi. 
Nell' ACR, la base è l'autoregolazione: l'alimentazione è a richiesta e mai a offerta. I genitori
imparano a non preoccuparsi mai se o quanto mangi il bambino: se ne ha bisogno  lo chiederà.
Entrambi i metodi, sia ACR che BLW, mostrano delle criticità: nel BLW non è noto se ci
siano deficit nutrizionali e il bambino a 6 mesi non afferra ancora il cibo con le mani. Per
quanto riguarda l' ACR, è necessaria una adeguata e precoce (già in gravidanza) informazione
e formazione dei genitori.
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CAPITOLO 1
DIFFERENZE TRA ALIMENTAZIONE COMPLEMENTARE
TRADIZIONALE E ALIMENTAZIONE COMPLEMENTARE 
A    RICHIESTA
1.1          Allattamento
L'allattamento al seno è senza dubbio il modo migliore per fornire ai bambini il
nutrimento ideale per crescere al meglio e in salute. Dal punto di vista nutrizionale, il latte
materno è considerato adeguato a soddisfare tutte le esigenze dei bambini sani fino al
settimo/ottavo mese e resta un alimento completo e adatto anche dopo il primo anno di vita,
poiché le sue proprietà nutritive rimangono stabili (Perrin, Fogleman et al 2016).
Il latte materno è costituito da acqua, proteine, grassi, lattosio, vitamine, minerali, sali,
sostanze utili al sistema immunitario come la lattoferrina, le IgA, il lisozima (enzima presente
nei tessuti animali dotato di attività battericida). Tutte queste componenti fanno sì che il latte
materno non possa essere considerato solo un nutrimento, anzi ad oggi sappiamo che è una
protezione efficace contro molte patologie respiratorie, gastrointestinali e contro le allergie
più comuni.
Secondo le raccomandazioni dell'OMS, i bambini allattati al seno dovrebbero
introdurre i primi cibi solidi non prima dei 6 mesi. Da questa età in poi l'OMS raccomanda di
mantenere comunque un allattamento a richiesta. 
Ad esempio, in uno studio condotto in Bavaria si mette in evidenza come un
allattamento al seno di breve durata o l'assenza di allattamento al seno siano fattori associati
all'introduzione anticipata dei cibi solidi rispetto alle raccomandazioni dell'OMS (Rebhan,
Kolhuber, Koletzko e Fromme 2009).
Gli autori di questo studio si sono posti come obiettivo di investigare le pratiche
inerenti l'allattamento e l'alimentazione durante i primi nove mesi di vita, mettendole in
relazione alle raccomandazioni dell'OMS per identificare i fattori associati ad una
introduzione anticipata di cibi semi solidi. I risultati su un campione di 3103 bambini
dimostrano che solo il 16.4% dei bambini ha mangiato cibi semi solidi o solidi prima dei 5
mesi, mentre molti bambini ha ricevuto come primo cibo un passato di verdure, carne e
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patate. Facendo una comparazione con le linee guida nazionali, i cibi liquidi sono introdotti
molto presto. Più del 37% dei bambini allattati riceve una integrazione di liquidi o latte
formulato.
Il più importante fattore di rischio associato ad una introduzione di cibi diversi dal
latte prima dei 5 mesi è una durata dell'allattamento inferiore ai 4 mesi. Anche la
somministrazione del latte formulato come integrazione al latte materno sembra facilitare una
introduzione anticipata dei cibi solidi (Giovannini, Riva, Banderali, Veehof, Radaelli, Sala e
Agostoni 2004). Una ricerca condotta da Coleman et al. (2009) sembra avvalorare questa
ipotesi: infatti, le madri che introducono cibi solidi prima dei 4 mesi, a 3 mesi non allattavano,
al contrario delle madri che iniziano a introdurre cibi solidi a 7 mesi.
Un allattamento prolungato facilita il passaggio graduale all'alimentazione
complementare poiché parte delle calorie e dei nutrienti provengono dal latte materno. E'
pertanto possibile che le madri che allattano al seno siano più tranquille sulle quantità di cibo
mangiate dal loro bambino (Brown 2011). Inoltre i bambini allattati al seno sembrano essere
più abili ad autoregolarsi per quanto riguarda le calorie di cui hanno bisogno, in contrasto con
i bambini alimentati con latte formulato, dove è l’adulto che stabilisce la quantità e il bambino
mangia passivamente tramite il biberon (Li et al. 2010). In quest’ultimo lavoro, gli autori
hanno preso in esame l'impatto dell'uso del biberon e del tipo di latte (materno o formula)
utilizzati durante la prima infanzia sull'autoregolazione negli anni successivi. Le conclusioni
dello studio dimostrano che i bambini alimentati con biberon, nella tarda infanzia “svuotano”
con più voracità il biberon rispetto a quelli allattati al seno.
Un bambino allattato al seno a richiesta, cioè senza limiti di tempo o quantità di
poppate, riesce ad ottenere ogni giorno ciò di cui ha bisogno, da solo, autoregolandosi. In
questo modo il bambino segue il suo istinto rispetto ai segnali di fame e di sazietà e ciò
sembra avere un ruolo protettivo contro l'obesità infantile (Robinson et al. 2015).
Con l'allattamento al seno ,inoltre, il bambino ha modo di sperimentare diversi sapori
provenienti dal latte materno e ciò faciliterebbe il passaggio all'alimentazione complementare
(Rapley e Murkett 2008).  
Le madri che seguono il BLW iniziano in genere ad allattare al seno fin dalla nascita e
continuano ad allattare per un lungo periodo di tempo. 
In uno studio sul BLISS (Baby-Led Introduction of SolidS , si veda paragrafo 2.3), i bambini
del gruppo BLW sono allattati per almeno 21.7 settimane, confrontati con le 17.3 settimane
del gruppo di alimentazione tradizionale. 
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