Abilitazione motoria di una bambina affetta da tetraparesi spastica

23 
 
Capitolo II 
 
Il Disturbo Motorio 
 
2.1. Introduzione  
 
 Il disturbo motorio viene universalmente considerato il cuore del problema della 
paralisi cerebrale infantile (PCI).  
Nonostante esso non sia il solo problema presente e a volte neppure il più 
importante, si ritiene ancora giustificato iniziare l’analisi dei disturbi presentati da questa 
complessa patologia partendo dalle alterazioni subite dal movimento. 
Il processo dell’osservazione-valutazione delle condotte motorie del bambino con 
PCI può seguire una stessa linea procedendo secondo le due direttrici opposte: dal 
particolare verso il generale o viceversa. 
 
2.2. I moduli motori 
 
L’analisi del repertorio motorio del bambino con PCI può iniziare con 
l’osservazione e la valutazione dei moduli motori ancora presenti nella sua produzione 
spontanea. 
I moduli sono i singoli elementi motori preformati di cui si compone l’alfabeto 
della motricità. Da soli non significano nulla (sono cioè unità semplici prive di senso), ma 
combinati opportunamente assieme, come avviene per le lettere dell’alfabeto o i fonemi 
del linguaggio, essi possono comporre le posture e i gesti di ogni possibile attività 
motoria, cioè le parole del movimento (unità complesse dotate di senso). 
L’analisi del repertorio può fornire la valutazione di:  
- dati quantitativi (entità della produzione motoria); 
- dati qualitativi (variabilità e forma del movimento).
24 
 
Valutazione quantitativa: i parametri quantitativi usati nella valutazione delle 
abilità manipolatorie nei primi anni di vita del bambino sono: 
- l’età di comparsa di una distinta competenza motoria (ad es. la presa a 
pinza); 
- il tempo di esecuzione di specifici compiti (ad es. infilare una perlina). 
L’utilizzo di parametri quantitativi presuppone quindi una conoscenza del corso 
evolutivo delle funzioni manipolatorie e delle loro variazioni individuali.  
Gli strumenti abitualmente usati per la valutazione della quantità di abilità 
manipolatorie acquisite dal bambino sono le scale di sviluppo. 
Più difficile nei primi anni di vita è la valutazione quantitativa basata sul tempo 
impiegato dal bambino per eseguire un compito di abilità manipolatoria: fino ai 3-4 anni 
infatti la richiesta di svolgere un compito entro un tempo definito ha poco interesse per il 
bambino, che in generale privilegia la sperimentazione delle varie soluzioni più che la 
rapidità dell’esecuzione.  
Nell’osservazione del comportamento del bambino, l’analisi di cosa fa il bambino 
deve considerare: 
 Reaching – Avoiding (reazione del raggiungere, del protendere la mano “verso”, di 
attrazione per, di puntamento a …. contro reazione di allontanamento da, di 
evitamento di, di repulsione per). Inducono movimenti in senso opposto rispetto 
all’identico obiettivo, mantenendosi sullo stesso vettore. La reazione di reaching 
comprende la reazione di meraviglia, associazione a partenza visiva che consiste 
nel desiderio di afferrare ed esplorare l’oggetto. Questa reazione si accentua se la 
ricerca viene compiuta al di fuori del controllo visivo e diminuisce quando 
subentra la vista, testimoniando l’influenza organizzativa della sensibilità toccato 
dall’oggetto ed è caratterizzata da detrazione dello sguardo, che viene indirizzato 
altrove, da allontanamento della mano dall’oggetto o da appoggio “farfalleggiante” 
del piede, nel caso si tratti di contatto con il suolo.    
 Grasping – Releasing (reazione di afferramento e di abbandono). Condizionano in 
modo importante la capacità di manipolare con sicurezza gli oggetti per poterli
25 
 
esplorare opportunamente. Nel valutare la reazione di afferramento del bambino 
vanno distinte due competenze: il grasp organizzatore della reazione antigravitaria 
in flessione e il grasp organizzatore dell’attività prassica. Il grasping prassico è la 
reazione che permette l’adattamento della mano all’oggetto per la sua successiva 
esplorazione: la mano si avvicina all’oggetto e si orienta, si predispone, si adatta e 
si stabilizza per tutta la durata del compito. Poi, di nuovo, guidata dalla reazione di 
abbandono, si apre, si libera, si distacca e si allontana. 
Nella PCI queste due reazioni sono spesso in conflitto fra di loro. 
 
 Valutazione qualitativa: analogamente a quella quantitativa, la valutazione 
qualitativa può essere condotta analizzando alcuni parametri durante l’osservazione del 
comportamento spontaneo del bambino in attività di gioco e di autonomia, e quindi già 
nel corso della prima valutazione clinica. 
 I parametri clinici sono i seguenti: 
 Fluenza: delicatezza e armonia dei movimenti delle braccia, delle mani e delle dita; 
 Efficienza: economia e rapidità dell’attività motoria nel completare un compito; 
 Adattabilità: grado di adattamento dell’attività motoria a condizioni ambientali 
diverse; 
 Movimenti associati: presenza di movimenti sincenetici e/o speculari omo e 
ipsilaterali. 
Per ciascuna abilità manipolatoria, dall’epoca della sua comparsa, il bambino nel 
corso dello sviluppo presenta cambiamenti qualitativi di questi parametri. 
La qualità delle competenze dipende naturalmente non solo dall’età del bambino, 
ma anche dall’esperienza e quindi dalla fase di apprendimento. La presenza di lesioni 
della struttura nervosa, che nei casi lievi può non ritardare l’età di comparsa di una abilità, 
determina sempre un’alterazione della fluenza, della efficienza, della adattabilità del 
movimento, e spesso un aumento dei movimenti associati. 
I criteri di valutazione qualitativa per il bambino con PCI prendono in 
considerazione le modalità che il bambino utilizza per espletare le funzioni presenti (come
26 
 
fa il bambino) nel gioco spontaneo o indotto con materiale adatto per l’età e al livello di 
competenze acquisito. 
I parametri di valutazione proposti sono i seguenti: 
 - Caratteristiche spazio-temporali delle sequenze e cioè: 
- le modalità di raggiungimento dell’oggetto e quindi i movimenti estrinseci 
che coinvolgono la spalla, il gomito, l’avambraccio, il polso, la loro 
coordinazione, e l’anticipazione e adattamento della mano alla posizione e 
forma dell’oggetto; 
- le modalità di afferramento, se la presa avviene con tutta la mano aperta 
prima o dopo il contatto con l’oggetto, se la presa è palmo-radiale, se vi è 
una presa a pinza con o senza opposizione del pollice; 
- le modalità di rilasciamento dell’oggetto; 
- la coordinazione digitale e cioè le caratteristiche dei movimenti intrinseci 
della mano e delle dita, e la presenza di sinergie semplici, sinergie 
reciproche e pattern sequenziali durante le attività di manipolazione; 
- cooperazione degli art in attività bimanuali: la presenza di un uso 
prevalente dell’arto dominante, l’eventuale esclusione dell’altro, la presenza 
di movimenti associati; 
- movimenti involontari: la presenza di competenze distoniche, ipercinetiche 
e la loro interferenza con l’attività volontaria; 
- integrazione percettivo-motoria: capacità di integrare le informazioni 
provenienti da più canali (visivo, propriocettivo, uditivo); 
- variabilità/stereotipia e fluidità/rigidità delle sequenze e libertà o povertà 
del repertorio motorio disponibile; 
- relazione fra controllo della postura e abilità manipolatorie: la presenza di 
instabilità posturali e la loro interferenza sulla efficacia e fluidità delle 
sequenze motorie.
27 
 
 L’utilizzo di criteri di valutazione così approfonditi fornisce al clinico informazioni 
importanti non solo per individuare la presenza e la gravità di lesioni delle strutture 
nervose che sottendono le fasi di controllo ed esecuzione del comportamento motorio, ma 
costituiscono in fase diagnostica una fase interpretativa essenziale per la definizione degli 
obiettivi e delle priorità terapeutiche nel bambino con PCI. 
 
2.3. Le prassie 
 
 La disprassia è un disturbo che incide nella gestione dei movimenti comunemente 
utilizzati per l’attività della vita quotidiana (lavarsi, vestirsi, annodare le scarpe, usare le 
posate o altri utensili, ecc.) e per compiere gesti espressivi (quelli destinati alla 
comunicazione), siano essi legati all’uso di un oggetto, oppure astratti e a contenuto 
simbolico.  
 La disprassia descrive l’incapacità o la difficoltà a compiere movimenti volontari 
coordinati sequenzialmente fra loro in funzione di un definito scopo, a patto che ciò non 
sia imputabile a paralisi, ad alterazioni del tono, a disturbi sensoriali, a movimenti 
involontari servomotori o parassiti, a disturbi psichici, a deficit mentali o a difetti 
dell’apprendimento motorio. La disprassia non definisce perciò un problema di 
movimento quanto tale, ma identifica un complesso disturbo dell’organizzazione 
dell’azione, connotato dall’incapacità di riprodurre movimenti intenzionali coordinati in 
combinazioni e sequenze, appresi e finalizzati in funzione di un risultato. Questo disturbo 
dell’organizzazione può conseguire ad errori commessi nella fase anticipatoria piuttosto 
che in quella esecutiva del movimento, con dipendenza superiore al normale delle 
operazioni motorie più complesse dai sistemi di regolazione dell’atto in corso d’opera 
(feed-back), o derivare dall’incapacità di stabilizzare in routines le esperienze motorie più 
spesso ripetute.  
La disprassia è un disturbo dell’apprendimento motorio e pertanto non riguarda lo 
sviluppo delle funzioni motorie primarie geneticamente programmate, ma il loro utilizzo 
all’interno di nuove abilità progressivamente apprese. Per l’età evolutiva i termini
28 
 
goffaggine e maldestrezza vengono proposti come sinonimi di disprassia per descrivere le 
difficoltà incontrate da taluni soggetti, per altri versi normali, nell’eseguire qualsiasi 
attività manuale, specie se “fine”, anche nelle più comuni incombenze della vita 
quotidiana come vestirsi, usare le posate, manipolare oggetti o giocattoli, andare in 
bicicletta, scrivere o disegnare. 
Per disprassia all’interno della PCI si intende la difficoltà di decidere come 
compiere una certa azione (pianificazione anticipatoria) di cui sono chiari al paziente lo 
scopo ed il risultato atteso. Ammesso che fosse possibile eliminare gli schemi motori 
patologici ed i disturbi del tono, il bambino affetto da paralisi mostrerebbe ancora un 
disturbo apparentemente motorio esprimibile come goffaggine o maldestrezza. 
Se la paralisi esprime la perdita dei moduli e delle combinazioni motorie, la 
disprassia esprime la compromissione delle istruzioni relative al come poter costruire 
operazioni motorie attraverso i moduli rimasti, scegliendo ed aggregando fra quelli 
disponibili i più adatti alla soluzione di quel definito problema. 
In questo senso la perdita delle istruzioni rende tanto più grave il problema quanto 
maggiore è il repertorio rimasto disponibile al paziente, come per una scatola di 
costruzioni in cui  a seconda del numero dei pezzi contenuti si richiedono illustrazioni 
sempre più dettagliate, piani di avanzamento precisi ed ordinati e grande abilità al 
costruttore. 
Se la paralisi è la perdita di un certo numero di pezzi che non consente di costruire 
determinate prestazioni, la disprassia è la perdita di un certo numero di istruzioni 
(pianificazione) che non permette di combinare in un certo modo (sequenze e strategie) i 
movimenti comunque disponibili, a fronte di un risultato idealmente previsto. Mentre la 
paralisi risulta tanto più grave quanto maggiore è il numero dei pezzi mancanti, 
paradossalmente per la disprassia potrebbe avvenire il contrario, essendo tanto più 
complessa la pianificazione richiesta quanto più vasto è il repertorio disponibile. Non 
esistono soluzioni compensatorie alla disprassia, se non quella di ridurre 
“volontariamente” il repertorio rinunciando ad utilizzare una parte dei moduli, delle 
combinazioni e delle sequenze possibili (semplificazione).
29 
 
Non è difficile osservare come nel corso dello sviluppo alcuni soggetti seguano 
proprio questa strategia contraddicendo, attraverso un progressivo impoverimento delle 
prestazioni, una prognosi inizialmente più favorevole, perché basata unicamente 
sull’analisi di repertorio. 
La semplificazione è una strategia di utilizzo del repertorio, compatibile con la 
difficoltà di pianificazione e di controllo delle azioni, che occorre saper rispettare 
nell’impostazione del trattamento rieducativo. In alcuni soggetti non è possibile operare 
alcuna semplificazione di repertorio e la probabilità di successo di una certa azione resta 
affidata ad un percorso per tentativi ed errori, che richiede una grande determinazione sul 
piano cognitivo ed un sufficiente controllo sul piano emozionale, e perciò risulta 
particolarmente difficile nei primi anni di vita.  
 
2.4. L’apprendimento motorio 
 
L’esatto opposto della paralisi è idealmente rappresentato dall’apprendimento 
motorio, ovvero dalla capacità del soggetto di imparare e conservare condotte motorie 
nuove ed alternative, utilizzabili per scopi funzionali. Indipendentemente dalla misura 
della paralisi, la conservazione, l’alterazione o la perdita della capacità di apprendimento 
motorio rappresenta un elemento prognostico assolutamente fondamentale.  
La capacità di apprendimento motorio rappresenta la misura della modificabilità 
della paralisi e decide dell’utilità o meno del trattamento fisioterapico, della sua possibile 
durata e della sua misura, piuttosto che di una idonea assistenza.  
La possibilità di modificare la storia naturale della paralisi è dunque funzione della 
capacità di apprendere del soggetto, intendendo per apprendimento il meccanismo 
geneticamente programmato destinato a far conquistare al soggetto quanto non sia stato 
geneticamente previsto. Si possono imparare gesti e posture, strategie e tattiche percettive, 
progetti e percorsi, ma si finisce per imparare anche il non uso o il maluso, l’inattenzione 
o la negligenza, la sostituzione funzionale o il compenso, la delega o la rinuncia.
30 
 
L’acquisizione definisce poi la capacità del soggetto di selezionare e conservare 
piuttosto che di sopprimere o rimuovere quanto ha appreso: molte sono le cose che un 
bambino con PCI può apprendere e rendere possibili, assai meno quelle che può fare 
proprie e rendere probabili. Solo un apprendimento acquisito, cioè integrato e reso stabile, 
può rendere possibile una scelta. In questo senso la dimensione percettiva (attenzione e 
tolleranza) e la dimensione intenzionale (soddisfazione e pulsione) si rilevano 
determinanti. Se l’esperienza vissuta dal bambino è stata gratificante, le operazioni 
compiute possono essere fissate nella memoria stabile, se al contrario ha comportato 
troppa fatica, disagio, paura o forte delusione, verrà rimossa. Il passaggio 
dall’apprendimento all’acquisizione permette di ridurre il controllo cosciente del 
movimento per trasferirlo al significato dell’azione, cioè dallo strumento allo scopo. La 
saturazione dell’acquisizione, più che l’incapacità assoluta di apprendere, conduce 
gradualmente alla sospensione del trattamento. Se l’elemento peculiare dell’acquisizione 
è la capacità di scegliere spontaneamente e consapevolmente quanto si è appreso, il 
progresso rappresenta infine la capacità di scomporre per riutilizzare, di selezionare per 
trasferire, di disordinare per ricostruire secondo le stesse regole ma in nuove forme, in 
altri contesti e per scopi diversi quanto si è acquisito.  
È nei progressi che il bambino dimostra di saper essere protagonista attivo della 
propria riabilitazione e non contenitore passivo di azioni che altri considerano 
terapeutiche.      
 
2.5. Le azioni 
  
 Nella PCI la paralisi è prima di tutto un disordine concettuale dell’organizzazione 
cognitiva, emotiva e relazionale, cioè un problema di azione, e solo secondariamente un 
disturbo della pianificazione e dell’esecuzione del movimento. 
 Ogni azione, qualunque essa sia è caratterizzata dalla presenza di uno scopo. Gli 
stessi movimenti possono essere eseguiti per conseguire fini diversi. La presenza di scopi