Surgical Ventricular Restoration (SVR) nello scompenso cardiaco end - stage: risultati a distanza

Nei paesi occidentali, l’impatto dello scompenso cardiaco è molto rilevante, in termini sanitari, sociali ed economici. La prevalenza ha raggiunto valori del 2% nella popolazione generale, ma è del 10-20% in soggetti di età superiore a 70 anni.
L’incidenza mostra valori corrispondenti a circa un decimo rispetto alla prevalenza, poiché vengono diagnosticati circa 1700-1800 nuovi casi per milione di abitanti ogni anno. Si prevede inoltre un ulteriore incremento di questi dati, da ricondursi all’aumento dell’età media e quindi delle migliori aspettative di sopravvivenza della popolazione generale e, in particolare, di pazienti affetti da malattie cardiovascolari che possano determinare insufficienza cardiaca.
In questo scenario, la cardiomiopatia ischemica ad evoluzione dilatativa rappresenta la causa più frequente di insufficienza cardiaca, e mostra in oltre il 90% dei casi una patogenesi postinfartuale, alterazioni strutturali e funzionali ben definite.
Nonostante gli enormi progressi nello studio del cuore dal punto di vista cellulare, microscopico, e ultrastrutturale, i modelli macroscopici non riescono a definire esaustivamente la pompa cardiaca dal punto di vista anatomo-fisiologico, ovvero geometrico-funzionale con conseguenti difficoltà nella definizione di strategie terapeutiche mirate. Tale lacuna scaturisce nella necessità di classificare la cardiomiopatia ischemica secondo una tetralogia di criteri clinico-funzionali, costituiti da ridotta FE, rimodellamento del VS, ipertensione polmonare e insufficienza mitralica.
In caso di pregresso infarto anteriore, la cardiomiopatia ischemica riflette una più avanzata compromissione funzionale del VS, e si distingue dall’aneurisma postinfartuale in relazione a criteri morfologici, rappresentati da progressiva sfericizzazione del VS, presenza di aree acinetiche o discinetiche in sola fase sistolica, e assenza di ipercinesia compensatoria nel miocardio remoto.
La progressiva dilatazione determina un circolo vizioso a livello cellulare e macroscopico, che riflette il progressivo rimodellamento del VS. Poiché, a partire dagli studi di White nel corso degli anni Ottanta, è stato evidenziato il ruolo del volume VS come indice predittivo di mortalità, l’indicazione alla chirurgia ricostruttiva del VS è solitamente basata su criteri volumetrici. In tale contesto, il volume VS misurato in telesistole rappresenta l’indice prognosticamente più utile, risultando contestualmente dal grado di dilatazione VS e dalla frazione di eiezione, e non essendo dipendente dall’eventuale presenza di rigurgito mitralico funzionale. Più in particolare, valori di LVESVI ≥ 40 ml/m2 indicano disfunzione VS anche in pazienti asintomatici. I volumi telesistolico e telediastolico del VS sono inoltre stati identificati come fattori predittivi di insorgenza di insufficienza cardiaca e soglie progressivamente più basse di LVESVI, ricomprese tra 60 e 45 ml/m2, sono state proposte quali criteri di indicazione chirurgica.
Tuttavia, una descrizione del rimodellamento VS, non può essere esaustiva sulla base del solo volume VS, ma deve includere anche variabili geometriche che caratterizzano morfologicamente la deformazione del VS. Il rimodellamento VS, infatti, determina una modificazione della geometria VS, da ellissoidale a progressivamente più sferica. Tale modificazione è caratterizzata anche da una contestuale riduzione della fisiologica torsione sistolica a partenza dall’apice VS, poiché i vettori di forza sono spostati lungo una direzione più trasversale rispetto al loro normale asse obliquo. La perdita della torsione sistolica determina una ben documentata perdita di efficienza contrattile globale del VS. Pertanto, la chirurgia ricostruttiva del VS consente idealmente un approccio di tipo geometrico funzionale, oltre che di riduzione volumetrica. Tale filosofia è supportata dalla documentazione di una migliore prognosi, sia quoad vitam, sia quoad valetudinem, dopo intervento chirurgico eseguito con tecnica volta anche creazione di un cosiddetto “neo-apice” del VS.
I criteri di inclusione nel presente studio si ricollegano al precedente concetto, poiché l’analisi è stata condotta su un sottogruppo di pazienti selezionato sulla base della geometria oltre che sul grado di dilatazione VS. In particolare, un variabile grado di assottigliamento e di miocardiosclerosi parietale era evidente in tutti i casi, ma sono stati esclusi tutti i pazienti con segmenti codificati come aneurismatici (WMS = 5) all’esame ecocardiografico, rendendo molto omogenea la popolazione analizzata. In tutti i pazienti, infatti, è stata anche esclusa la presenza di vitalità miocardica residua nel territorio coronarico corrispondente all’area infartuale.