Classificazione diagnostica dei disturbi dell'attaccamento

Al contrario dei modelli principali e atipici descritti, i disturbi dell'attaccamento rappresentano un disturbo più profondo e generalizzato del sentimento di protezione e sicurezza del bambino.
Il DSM IV e l'ICD 10 delineano fondamentalmente 2 quadri principali: il DSM IV parla di disturbo reattivo dell'attaccamento suddividendolo in 2 sottotipi, il tipi inibito, caratterizzato da risposte inibite, ambivalenti o ipervigili verso uno o più adulti, e il tipo disinibito, caratterizzato da un'eccessiva ed indiscriminata socievolezza e da un'incapacità a sviluppare un attaccamento selettivo; l'ICD 10 invece parla di disturbo reattivo dell'attaccamento, che corrisponde al tipo inibito del DSM, e il disturbo disinibito dell'attaccamento (tipo disinibito DSM). Un quadro clinico analogo, ma senza distinzioni in sottotipi, viene descritto nella Classificazione diagnostica: 0-3.
I quadri clinici descritti nei diversi manuali si riferiscono alla presenza di un disturbo persistente nella vita relazionale del bambino con inizio prima dei 5 anni, riscontrabile in diverse situazioni sociali e distinto dai disturbi generalizzati dello sviluppo. In tutte le descrizioni viene inclusa la presenza di un accudimento gravemente patologico, nella forma di una marcata trascuratezza o di un maltrattamento oppure nella forma di ripetuti cambiamenti della figura di accudimento.
È importante distinguere questo quadro dai disturbi generalizzati dello sviluppo in cui i legami selettivi non riescono a svilupparsi o sono altamente devianti.
Il decorso del disturbo sembra variare in funzione dei fattori individuali del bambino e di chi se ne prende cura, della gravità e della durata della deprivazione che hanno determinato il quadro clinico. Si ritiene che possa avvenire un notevole miglioramento o la remissione, qualora venga fornito un ambiente capace di adeguato supporto, altrimenti il disturbo segue un decorso continuativo.
Critike alla nosologia corrente e proposta di criteri alternativi
Alcuni autori propongono criteri alternativi per i disturbi dell'attaccamento, rilevando che si possono distinguere 3 ampie categorie dei disturbi dell'attaccamento: 1) i disturbi da assenza di attaccamento, simili ai quadri clinici descritti dal DSM IV e dall'ICD-10; 2) le distorsioni della base sicura, in cui il bambino ha relazioni di attaccamento gravemente patologiche; 3) i disturbi dell'attaccamento interrotto, in cui il bambino reagisce alla perdita di una relazione di attaccamento.
In questa classificazione, tali disturbi sono visti in senso dimensionale, invece che categoriale.
I “disturbi da assenza di attaccamento o da assenza di una figura di attaccamento discriminata” vengono suddivisi in 2 sottotipi: 1) Assenza di attaccamento con ritiro emozionale, in cui il bambino è emotivamente ritirato ed inibito nei comportamenti di ricerca di conforto, manifestazione degli affetti, ricerca di aiuto, cooperazione, esplorazione. Tale quadro clinico è stato spesso descritto in bambini istituzionalizzati e trascurati. È necessario distinguere questo quadro dalla sintomatologia depressiva. 2) Assenza di attaccamento con socievolezza indiscriminata, in cui il bambino cerca conforto ed interazione sociale con persone relativamente estranee. Questo quadro clinico è stato osservato in contesti in cui il bambino aveva sperimentato numerosi affidamenti.
I “disturbi della base sicura” si differenziano dai primi perchè il bambino mostra di avere una figura di attaccamento preferenziale, ma la relazione con questa figura è gravemente disturbata. Vengono distinti 4 quadri: 1) Disturbo dell'attaccamento con comportamenti che mettono in pericolo il bambino: l'esplorazione non è controbilanciata da dalla ricerca di vicinanza della figura di attaccamento. Il bambino può mostrare una serie di comportamenti pericolosi in presenza del caregiver, oppure comportamenti aggressivi verso se stesso o verso la figura di attaccamento. Tale quadro è stato riscontrato con più frequenza nelle famiglie in cui era presente una manifesta violenza, abuso fisico o violenza fra i coniugi. 2) Disturbo dell'attaccamento con esplorazione inibita ed eccessivo aggrapparsi: la funzione di base sicura del caregiver non è in grado di permettere al bambino un'esplorazione adeguata all'età. L'inibizione si manifesta in presenza della figura di attaccamento in contesti fisici o relazionali non familiari. Questo quadro è piuttosto raro. 3) Disturbo dell'attaccamento con vigilanza o compiacenza eccessive: inibizione dell'esplorazione, ma senza la ricerca di vicinanza eccessiva del quadro precedente. Al contrario, il bambino è estremamente vigile ed eccessivamente compiacente nei confronti della figura di attaccamento, come se fosse spaventato dal caregiver o avesse paura di dispiacerlo. Pattern frequentemente descritto nel pattern dell'abuso. 4) Disturbo dell'attaccamento con inversione di ruolo: il bambino mostra una eccessiva preoccupazione per il benessere emotivo del caregiver, per cui è osservabile un'inversione di ruolo nella funzione dell'attaccamento. Possono essere associati comportamenti di controllo da parte del bambino.
Infine, il “disturbo da attaccamento interrotto” individua la reazione del bambino alla perdita improvvisa della figura di attaccamento, in cui il bambino ha un comportamento che segue la sequenza individuata da Spitz, con protesta, disperazione, distacco.