Trattamento dell'ischemia acuta

Terapia chirurgica

• endovascolare
• convenzionale
• Embolectomia con catetere di Fogarty
• Trombo-Endo-Arteriectomia - TEA
• By-Pass
• Terapia medica
• fibrinolisi
Eparinizzazione sistemica sempre!

Ho due possibilità: la chirurgia convenzionale o il trattamento endovascolare. O addirittura se ho fortuna anche solo la terapia medica.

Nei pazienti che hanno una trombosi o nei quali la sospettiamo, e quindi nei pazienti arteriopatici che sarebbe meglio non trattare o è più difficile trattare con la chirurgia convenzionale, posso fare una fibrinolisi.
I fibrinolitici sono i farmaci che possono sciogliere il trombo e vengono fatti in linea loco-regionale cioè direttamente sul trombo si inserisce un cateterino sotto guida angiografica, si vede dove è il trombo e si inserisce il cateterino e si lascia per 12 ore infondendo il farmaco. Ovviamente il paziente è ospedalizzato. Si fa un'angiografia di controllo dopo 12 ore, riprendiamo a sentire il polso, l'arto diventa caldo, ci accorgeremo dell'efficacia e dimostreremo con il controllo angiografico la presenza della placca causa della trombosi. Avrò diverse strade.
Posso farlo anche convenzionalmente specialmente se ho un embolo sul quale i fibrinolitici non agiscono.

Se ho un embolo devo disostruire per via chirurgica. Si fa una embolectomia con catetere di Fogarty. L'accesso per questi interventi, trattandosi di arti inferiori, è quasi sempre a livello dell'arteria femorale, all'inguine. Si arriva all'arteria femorale, si apre e si infila una sonda con all'interno una guida metallica per renderla rigida (la sonda ha più misure, soprattutto di carico), si supera il trombo o l'embolo e all'estremità distale ha un palloncino che si gonfia fino ad assumere il calibro del vaso togliendo l'embolo.
Oppure se abbiamo ottenuto la lisi del coagulo e quindi del trombo e abbiamo trovato un'unica placca che lo ha determinato e che determina quella stenosi in particolare, possiamo fare una TEA Trombo Embo Arteriectomia cioè apro l'arteria, tolgo la placca, richiudo.
In pazienti che non possono fare la TEA o che comunque sono a rischio o sono arteriopatici cronici e hanno più stenosi posso fare tutto in via angiografica: sciolgo il trombo, faccio il successivo controllo, trovo una o due placche che determinano quella stenosi entro con un palloncino che si chiama PTA, dilato l'arteria e introduco uno stent, un tubicico che si espande e mantiene il lume pervio come faccio anche nel cuore, nelle coronarie. Ho fatto tutto per via angiografica.

In quei pazienti invece che non hanno una stenosi, ma una corona di rosario, un sentiero per cui i rallentamenti sono tanti e le arterie sono ormai inservibili, dobbiamo fare un by-pass cioè saltare tutto quel pezzo cioè bypass femoro-popliteo, raramente il femoro-distale cioè sotto l'arteria poplitea.
Per fare un bypass abbiamo due possibilità cioè si usa una protesi o una protesi autologa. L'intervento migliore è sicuramente quello con la protesi autologa con vena safena. Questa non si deve estrarre, ma rimane in situ, cioè la lascio dov'è, devo semplicemente collegare la safena al livello dell'inguine vicino all'arteria femorale, sbocca nella vena femorale, devo semplicemente disconnetterla dalla vena femorale e attaccarla all'arteria femorale distalmente. La attacco ad un tronco arterioso o a livello dell'arteria poplitea o di un tronco arterioso pronto ad accogliere il flusso ematico, avendo tolto le valvole, ovviamente! La safena non ha la parte muscolare adatta all'arteria, ma piano piano si arterializza, cioè si irrigidisce e sviluppa una maggiore quantità di fibre elastiche e diventa un bypass perfetto. Di solito i pazienti muoiono per altra causa oppure si occludono i bypass in safena. Questo dipende dall'ipercoagulabilità e dall'avanzamento della malattia aterosclerotica oppure dal fatto che per esempio molti pazienti continuano a fumare. Molti fenomeni vasospastici sono dovuti alla nicotina. L'accensione della sigaretta provoca già l'angor e questo succede anche se in quota minore nelle arterie periferiche, ma questi pazienti non ne vogliono sapere, perdono mani, dita, piedi, gambe...
Il by pass ovviamente è una soluzione avanzata, di solito non si fa è in emergenza, ma qualche volta è necessario perché non si ha altra strada.

TROMBOLISI

Obiettivi:
• Ricanalizzare l’arteria
• Riconoscere la causa della trombosi
• Trattamento della lesione primitiva

Interventi associati e problematiche post-operatorie
Un arto che è rimasto perfuso per molto tempo (soprattutto quegli arti che hanno avuto un' ischemia cronica poi degenerata in acuta, quindi iperperfusi a lungo) quando ripristiniamo di colpo o quando facciamo un by pass e portiamo finalmente il sangue con una perfusione accettabile, si sviluppa in prima istanza un edema importante. Questo edema ci riporta al problema delle fasce muscolari.
Fasciotomia: l'arto si gonfia, il paziente ha molto dolore e si ha un' ischemia paradossa. Purtroppo in questi casi si rende necessario fare una fasciotomia che altro non è che una serie di coltellate sulle fasce muscolari, esposte fino a che non si riduce le edema e il torrente circolatorio si abitua a ricevere quel quantitativo di sangue. Un'altra cosa che può succedere è che quando l'ischemia acuta dura da diverse ore si ha un accumulo di metaboliti soprattutto dell'acido lattico all'interno del muscolo. Quando poi perfondiamo, il muscolo viene lavato e questi metaboliti vengono filtrati dal rene. Questa filtrazione massiva dei metaboliti può mandare in crisi il rene fino all'insufficienza renale acuta. La cosiddetta Sindrome da rivascolarizzazione.

ASPETTI RIABILITATIVI:

1) rilievo delle pressioni arteriose per la valutazione del grado di malattia
2) massaggio connettivale per la rivascolarizzazione del microcircolo
3) mobilizzazione attiva degli arti per la rivascolarizzazione muscolare attraverso i circoli collaterali
4) ginnastica ventilatoria per migliorare l'ossigenazione dei tessuti
5) valutazione di difetti articolari che limitano la mobilità degli arti e quindi una corretta deambulazione

Dal punto di vista della riabilitazione il rilievo della pressione arteriosa è molto relativo però il massaggio connettivale per rivascolarizzare del microcircolo nei pazienti con ischemia cronica è importantissimo - non sempre riusciamo a rivascolarizzare il microcircolo, ad es in pazienti che hanno anche delle lezioni trofiche cioè delle ulcere.
La mobilizzazione attiva degli arti per la rivascolarizzazione muscolare attraverso circoli collaterali (soprattutto in quei pazienti che hanno anche un'ischemia cronica nei quali noi abbiamo salvato l'arto a riposo, ma devono sviluppare i circoli collaterali).

Il primo consiglio, la prima terapia (oltre vasodilatatori periferici che servono relativamente) è proprio quella dell'esercizio fisico modulato, della riabilitazione.
Il paziente ha un tempo di percorrenza, un intervallo marcia di cinquecento metri. Il primo giorno percorre 505, il secondo 510 e via via progressivamente fino ad acquistare un intervallo di percorrenza che sia adatto alle sue esigenze e contemporaneamente permette di sviluppare i circoli collaterali che gli salvano l'arto. La ginnastica ventilatoria per migliorare l'ossigenazione dei tessuti.
Valutare tutti difetti articolari che possono limitare la mobilità degli arti e quindi una deambulazione corretta anche perché questo è un altro problema spesso coesistente in questi pazienti.
È inutile andare a rivascolarizzare un paziente che poi non mobilizzerà l'arto perché magari hanno problema ortopedico e quindi non svilupperà il circolo.