Trattamento chirurgico della fibrillazione atriale

Poiché il ripristino del ritmo sinusale in un paziente in fibrillazione atriale cronica non è possibile, due sono le strategie che permettono il controllo del ritmo ventricolare. La prima, più comunemente utilizzata, consiste nel trattamento con farmaci ad azione cronotropa negativa (digitale, β-bloccanti, calcioantagonisti). La seconda consiste invece nell’ablazione transcatetere mediante radiofrequenza delle vie di conduzione a livello del nodo atrioventricolare e successivo impianto di uno stimolatore endocavitario. Nessuna di queste due metodiche elimina le conseguenze emodinamiche ed i rischi tromboembolici.
L’intervento di Cox è destinato a pazienti in fibrillazione atriale cronica e permette di ristabilire il ritmo sinusale e la contrazione atriale. Il principio su cui si basa l’intervento è quello di creare, attraverso una serie di incisioni praticate a livello dei due atri, un “labirinto” tale da far procedere l’impulso originato nel nodo senoatriale lungo un percorso obbligato sino al nodo atrioventricolare. Un aspetto importante è rappresentato dalla necessità di praticare alcune incisioni conducendole sino all’anulus tricuspidale o mitralico in modo tale da evitare possibili circuiti di rientro. A tale scopo può essere utilizzato un crioablatore (tecniche alternative sono costituite dalla radiofrequenza e dal laser YAG). Tutto il miocardio atriale viene così attivato ad eccezione delle auricole, della zona comprendente lo sbocco delle vene polmonari, e la funzione atriale risulta spesso conservata. I risultati riportati da diversi gruppi sono incoraggianti ed il ripristino del ritmo sinusale è del 70% circa a 3 anni. L’intervento appare dunque efficace sia nella prevenzione di recidive, sia dal punto di vista emodinamico. Risulta inoltre di molto ridotto il rischio tromboembolico. Tenuto conto dell’invasività della procedura, tale intervento viene indicato solo in soggetti giovani intolleranti alla fibrillazione atriale e refrattari alla terapia medica, oppure in pazienti con altra indicazione ad intervento di cardiochirurgia (vedi chirurgia valvolare mitralica).