Tecnica chirurgica

Il primo intervento di bypass aortocoronarico con innesto safeno è stato realizzato nel 1967 da René Favaloro a Cleveland. Concettualmente l’intervento eseguito al giorno d’oggi non si discosta da quello originario e consiste nell’apportare sangue arterioso distalmente alle stenosi coronariche grazie ad un condotto autologo, arterioso o venoso.
Tali condotti possono essere completamente isolati dal loro letto naturale (innesto libero) o solo nel loro tratto distale (innesto peduncolato), come abitualmente avviene per l’arteria mammaria interna.
L’intervento comprende più tempi chirurgici rappresentati dal prelievo dei condotti, l’apertura dello sterno, il collegamento con la CEC, la realizzazione delle anastomosi coronariche.
Dopo l’apertura e la divaricazione sternale, si procede al prelievo contemporaneo di una o entrambe le arterie mammarie, e della vena grande safena.
L’arteria mammaria interna si trova a 3-4 cm dalla linea mediana. La dissezione viene condotta lungo l’intero decorso del vaso, dal tratto a livello del processo xifoideo fino alla sua origine dall’arteria succlavia. Tutti i rami collaterali vengono sezionati isolando così il peduncolo vascolare dalla parete toracica. Taluni ritengono utile evitare l’apertura del cavo pleurico per ridurre l’incidenza di atelettasie polmonari e versamenti pleurici nel periodo postoperatorio. La vena safena viene isolata dal malleolo mediale risalendo sino al ginocchio  e ciò è spesso sufficiente per confezionare due bypass. È preferibile risparmiare il tratto corrispondente al ginocchio per ridurre il dolore postoperatorio.
Successivamente si collega il paziente alla CEC e il cuore viene arrestato con la cardioplegia.
Vengono quindi anastomizzate le estremità distali dei condotti alle coronarie: queste vengono  incise a valle delle stenosi per una lunghezza di 0,5-1 cm. Si procede quindi alla sutura chirurgica del condotto sull’arteriotomia coranica mediate sopraggitto con monofilamento non riassorbibile molto sottile.
Una volta completate le anastomosi distali, si procede al confezionamento delle anastomosi prossimali degli innesti liberi. Queste vengono realizzate sull’aorta ascendente previa asportazione di pastiglie di circa 5 mm di diametro di parete aortica e utilizzando fili di sutura lievemente meno sottili.
È molto importante calibrare la lunghezza dei bypass in modo da ridurre al minimo il rischio di decorso angolato, torsione e tensione eccessiva.
Al completamento dei bypass si procede al ripristino dell’attività cardiaca, allo svezzamento dalla CEC, all’emostasi e alla chiusura degli accessi chirurgici.