Rivascolarizzazione transmiocardica laser

Benché il bypass aortocoronarico e l’angioplastica permettano la rivascolarizzazione della maggior parte dei pazienti coronaropatici, alcuni casi in cui la malattia è troppo diffusa non possono beneficiare di queste due tecniche. Per tali pazienti una possibile soluzione è rappresentata dalla rivascolarizzazione transmiocardica che consiste nel realizzare, per mezzo di un raggio laser, una serie di canali intramiocardici di 1 mm di diametro e creare una neovascolarizzazione del miocardio. L’indicazione su base clinica viene posta in presenza di sintomatologia anginosa invalidante e ischemia documentata in trattamento medico massimale.
Se non vengono effettuate procedure associate, l’intervento può essere praticato senza CEC attraverso una toracotomia anteriore sinistra nel quinto o sesto spazio intercostale a cuore battente. La tecnica prevede l’uso di un laser ad alta energia (circa 15-60 Joules). Tale valore rappresenta l’energia minima per attraversare la parete ventricolare sinistra a tutto spessore e creare in tal modo canali intramiocardici. Ogni impulso laser è sincronizzato con l’ECG (onda R). Le aree da rivascolarizzare vengono preventivamente identificate tramite ecocardiografia da sforzo, scintigrafia al tallio o tomografia ad emissione di positroni. Viene praticato un canale ogni cm2 circa. Si posiziona una sonda ecocardiografica transesofagea per verificare l’effettivo passaggio del raggio laser a tutto spessore, che si manifesta con la comparsa di microbolle dovute al surriscaldamento ematico. L’emostasi epicardica si ottiene per compressione o sutura diretta. Vengono in genere effettuati tra 25 e 50 canali.
I meccanismi che spiegano i benefici ottenibili con questa metodica non sono stati ancora completamente chiariti. Alcuni ritengono che si tratti di una redistribuzione del sangue dall’endocardio verso l’epicardio. Altri sostengono che i canali favoriscano l’interconnessione dei sinusoidi miocardici permettendo una perfusione miocardica direttamente dalla cavità ventricolare sinistra.
Gli studi riguardanti i risultati e i limiti di questa tecnica sono attualmente in corso e permetteranno in futuro di precisarne il ruolo.