Il cuore

Name: Anatomia
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Author: Andrea Panepinto

Il cuore è un organo impari (cioè ce n'è uno).

Si trova nella cavità toracica: è lo spazio compreso tra la gabbia toracica, le coste, i muscoli intercostali, dietro c'è la colonna vertebrale; la cavità toracica è chiusa dal diaframma, il quale è a forma di cupola con convessità verso l'alto e concavità verso il basso, separa la cavità toracica dalla cavità addominale.

Nella cavità toracica, oltre al cuore, ci sono moltissimi altri organi.

La maggior parte della cavità toracica è occupata dai polmoni: essi hanno la forma di un tronco di piramide; si devono adattare allo spazio che è loro concesso, dunque presentano tre facce:

• una faccia guarda verso le coste: faccia convessa o laterale o sterno costale
• una faccia inferiore, la quale dovendosi adattare alla convessità del diaframma è concava: faccia inferiore o concava o diaframmatica (guarda verso il diaframma)
• una faccia mediale (piuttosto irregolare perché presenta diverse impronte date dalla presenza di diversi organi) o mediastinica (guarda verso il mediastino)

Il mediastino è lo spazio della cavità toracica lasciato libero dai polmoni; è uno spazio piuttosto ristretto, che rimane a disposizione di tutti gli organi della cavità toracica che non siano polmoni. Il mediastino è delimitato anteriormente dallo sterno, posteriormente dalla colonna vertebrale, in basso dal diaframma e lateralmente dalle facce mediastiniche dei polmoni.

Quindi possiamo dire che il cuore è un organo mediastinico (così come, per esempio, l'esofago, parte dell'aorta, trachea, bronchi...). Immaginiamo un piano che passa tra la terza, la quarta e la quinta vertebra toracica: ciò che sta sopra si chiama "mediastino superiore", ciò che sta sotto "mediastino inferiore". Quello inferiore si può ulteriormente suddividere in più parti: anteriore, medio, posteriore.

Nel mediastino posteriore vi è, per esempio, l'esofago.

Il cuore è una doppia pompa: il cuore destro pompa il sangue verso la piccola circolazione, il cuore sinistro verso la grande circolazione:

• La grande circolazione, o circolazione sistemica, ha inizio dal ventricolo sinistro del cuore con l'arteria aorta, un grosso vaso che con i suoi numerosi rami distribuisce il sangue arterioso all'intero organismo; i rami dell'aorta, all'interno dei singoli organi, si risolvono nei vasi capillari; dai capillari si formano le vene che, confluendo man mano, raggiungono la vena cava inferiore e il seno coronario, che sboccano nell'atrio destro del cuore dove termina la grande circolazione. Il sangue venoso dall'atrio destro passa quindi nel ventricolo destro per prendere la via della piccola circolazione. Nella grande circolazione le arterie contengono sangue arterioso, le vene sangue venoso.

• La piccola circolazione, o circolazione polmonare, ha inizio nel ventricolo destro del cuore con l'arteria polmonare che, biforcandosi, porta sangue venoso ai polmoni; all'interno di questi l'arteria polmonare si risolve in capillari, nei quali il sangue venoso perde CO₂, acquista O₂ e diventa sangue arterioso. Il sangue arterioso torna al cuore con le quattro vene polmonari che sboccano nell'atrio sinistro, dove termina la circolazione polmonare. Dall'atrio sinistro il sangue arterioso passa quindi nel ventricolo sinistro per riprendere la via della grande circolazione. Nella piccola circolazione le arterie contengono sangue venoso, le vene sangue arterioso.
Il cuore è un organo che si muove con una certa frequenza.

Se facessimo una sternotomia (cioè se aprissimo la cavità toracica) non vedremmo il cuore, ma una struttura fibrosa che lo copre: il pericardio (peri = intorno), il quale è un tessuto connettivo fibroso (molto resistente). All'interno del pericardio fibroso vi è il pericardio sieroso; l'aggettivo "sieroso" non vuol dire che produce siero, è semplicemente legato al fatto che è costituito da un epitelio di cellule molto sottile ed è anatomicamente molto assimilabile alle pleure, al peritoneo (sono tutte membrane sierose). Il pericardio sieroso ha uno scopo importante: ridurre l'attrito (non annullare!) tra il cuore e la parete del pericardio fibroso; il pericardio sieroso è costituito da due foglietti, che si ripiegano l'uno nell'altro:
• un foglietto aderisce al pericardio fibroso: foglietto parietale
• un foglietto avvolge il cuore: foglietto viscerale

I due foglietti scorrono tra di loro. Nello "spazio pericardico" c'è un liquido, piuttosto fluido, che consente di ridurre l'attrito fra le due parti, quindi favorisce lo scorrimento reciproco tra foglietto viscerale e foglietto parietale (liquor pericardico → è prodotto dalle cellule mesoteliali delle membrane).
Il pericardio fibroso si va a inserire sulla cupola diaframmatica.
Capiamo che il foglietto viscerale del pericardio sieroso riveste la superficie esterna del cuore, corrisponde allo strato più esterno del cuore ed è detto epicardio (epi = sopra).
Al di sotto dell'epicardio c'è la parte muscolare del cuore, un tessuto particolare perché è fatto in una maniera abbastanza simile alla muscolatura volontaria (muscolatura striata), ma si contrae indipendentemente dalla volontà, cioè si contrae come fa la muscolatura liscia; si tratta della terza tipologia di tessuto muscolare: il tessuto cardiaco, striato ma involontario (miocardio); attenzione: non è fatto come quello volontario, la striatura è diversa.

Infine, vi è la parete interna, è una parete importantissima perché è a contatto diretto con il sangue, così come la parete interna dei vasi sanguigni (si tratta dello stesso tessuto), è l'unico tessuto che può entrare in contatto diretto con il sangue senza provocare in esso la coagulazione: endotelio (è il rivestimento interno di tutti i vasi sanguigni). Quello specifico del cuore si chiama endocardio.
Alla domanda come è costituita la parete del cuore? si risponde: è costituita sostanzialmente da tre strati, che dall'esterno all'interno sono: epicardio, miocardio, endocardio. Essi hanno spessore diverso nelle quattro cavità; in particolare, lo spessore del miocardio è differente in rapporto alla forza contrattile che ogni cavità deve esercitare per la spinta del sangue. Ne consegue che la parete degli atrii è sottile e la parete dei ventricoli più spessa. Inoltre la parete del ventricolo sinistro risulta tre volte più spessa rispetto a quella del ventricolo destro.

La muscolatura degli atrii è costituita da fasci muscolari propri di ciascun atrio circondati da fasci muscolari comuni ad ambedue gli atrii. I fasci muscolari propri sono rappresentati fondamentalmente da fibrocellule che, con andamento anulospirale, circondano gli orifici di sbocco delle vene di ciascun atrio; i fasci muscolari comuni sono formati da fibrocellule che, con decorso prevalentemente trasversale, si estendono da un atrio all'altro.
La muscolatura dei ventricoli è notevolmente più robusta e spessa di quella atriale. Nella parete dei ventricoli il miocardio si dispone in tre strati sovrapposti. I fasci muscolari propri di ciascun ventricolo si inseriscono sull'anello fibroso dell'orificio atrioventricolare dello stesso ventricolo, si portano in basso obliquamente, senza raggiungere l'apice della cavità, formano un'ansa e risalgono per terminare sullo stesso anello fibroso da cui erano originati. I fasci muscolari comuni si inseriscono agli anelli fibrosi degli orifici ventricolari, discendono, con andamento obliquo e in sede superficiale rispetto alle fibre proprie. Alcuni fasci comuni profondi vanno a formare i muscoli papillari. Quindi, la parete miocardica dei ventricoli è costituita da uno strato superficiale, i fasci comuni discendenti, uno strato intermedio e incompleto verso l'apice, i fasci muscolari propri, e uno strato profondo, i fasci muscolari comuni ascendenti.
I "trombi" si formano all'interno dei vasi là dove il sangue percepisce che c'è una "crepa" e fa da "toppa" con piastrine e fibrine. I trombi non rimangono fermi, a volte si distaccano a causa della corrente sanguigna e diventano "emboli", i quali ostruiscono il vaso.

Il cuore non è mediano, è spostato un po' a sinistra: ha una base che sta dietro e un apice che sta davanti ma in basso e spostato lateralmente; l'apice poggia sul diaframma. Questo vuol dire che andando a vedere le facce mediastiniche dei polmoni notiamo che entrambe hanno un'impronta cardiaca, ma il polmone di sinistra molto più pronunciata rispetto al polmone di destra.
In relazione alla sua forma, nel cuore si distinguono una faccia anteriore, che per i suoi rapporti è detta faccia sternocostale, e una faccia posteriore, denominata diaframmatica in quanto poggia sul centro tendineo del diaframma (centro frenico). Il passaggio dalla faccia sternocostale a quella diaframmatica è netto ed è denominato margine acuto del cuore, quasi orizzontale; verso sinistra, la faccia sternocostale continua nel cosiddetto margine ottuso del cuore.

All'esterno del cuore riconosciamo: il solco coronario o solco atrioventricolare, che separa gli atri dai ventricoli; i solchi longitudinali anteriore e posteriore, che indicano i limiti tra i due ventricoli (quello anteriore percorre la faccia sternocostale, quello posteriore la faccia diaframmatica); il solco interatriale, visibile nella faccia diaframmatica, indica il limite tra i due atrii.

Il cuore internamente presenta:
• un atrio e un ventricolo destri
• un atrio e un ventricolo sinistri
Essi, in ciascun lato, sono separati da un'apertura: l'ostrio o orificio atrio-ventricolare (vuol dire che il sangue deve passare da atrio a ventricolo). Poi troviamo le valvole atrio-ventricolari.

Ricorda:

• l'ostrio permette il passaggio da atrio a ventricolo
• la valvola impedisce il reflusso del sangue
Come si apre e si chiude la valvola? Per differenza di pressione:
• si apre quando P_{sangue atrio} > P_{sangue ventricolo}
• si chiude quando P_{sangue ventricolo} > P_{sangue atrio}
Il ventricolo sinistro ha un profilo circolare, quello destro ha la forma di una mezza luna con una parete più sottile: capiamo che il cuore di sinistra pompa nella grande circolazione (sistemica); quello di destra nella piccola circolazione (a bassa pressione).
Le valvole atrio-ventricolari sono costituite da lembi o cuspidi:

• la valvola sinistra ha due lembi (valvola bicuspide, meglio conosciuta come mitrale)

• la valvola destra ha tre lembi (valvola tricuspide)

Ciascuna cuspide ha un margine aderente alla parete dell'organo e un margine libero. Nei margini liberi notiamo dei filamenti: le corde tendinee, ovvero strutture connettivali inestensibili. Esse partono dal margine libero fino ad inserirsi in strutture digitiformi del muscolo cardiaco: i muscoli papillari (papilla = sollevamento); la loro contrazione è necessaria per compensare l'accorciamento del ventricolo durante la sistole e così facendo impediscono il rovesciamento delle valvole verso l'atrio; se capita questo, si parla di "insufficienza valvolare".

Arteria = vaso che trasporta il sangue dal cuore alla periferia.

Vena = vaso che trasporta il sangue dalla periferia al cuore.

L'aggettivo che troviamo dopo il termine "arteria" ci informa su dove essa va (es. arteria polmonare, epatica, pancreatica...); l'aggettivo dopo il termina "vena" ci dice da dove essa proviene (es. vena polmonare...).
All'atrio destro arriva: la vena cava inferiore (sangue proveniente dalla parte del corpo che si trova sotto il cuore), la vena cava superiore (dalla parte del corpo sopra il cuore), lo sbocco seno- coronario (sangue che ha ossigenato il cuore).
Dal ventricolo destro ha origine: il tronco polmonare, che dopo poco si divide in arteria polmonare destra e arteria polmonare sinistra, nelle quali scorre il sangue che deve essere arricchito di ossigeno ("arricchito" perché comunque ce n'è ancora tanto).
All'atrio sinistro arrivano: quattro vene polmonari, che portano sangue riccamente ossigenato. Dal ventricolo sinistro ha origine: l'aorta.
Tra i ventricoli e i rispettivi grossi vasi troviamo le valvole semilunari: la valvola polmonare (dx) e la valvola aortica (sx). Ciascuna di esse è costituita da tre lembi valvolari "a nido di rondine", con la convessità rivolta verso il ventricolo e la concavità rivolta verso il vaso. Anche queste valvole si aprono e si chiudono per la differenza di pressione e devono impedire il reflusso del sangue. Il margine libero di ciascuna valvola presenta nel mezzo un piccolo ingrossamento fibroso, il nodulo di Morgagni, che permette la chiusura completa dell'orificio durante la fase di riempimento del ventricolo (diastole), impedendo il ritorno del sangue dall'arteria al ventricolo. Durante la sistole ventricolare, invece, sono tenute adese alla parete dell'arteria dal flusso del sangue che viene spinto dal ventricolo nell'arteria.
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Quindi in un cuore ci sono 6 valvole semilunari: 3 a destra e 3 a sinistra.

L'orificio della vena cava inferiore presenta la valvola di Eustachio, mentre quello del seno coronario presenta la valvola di Tebesio, entrambe piuttosto rudimentali. Il setto interatriale presenta una depressione (la fossa ovale) che corrisponde alla zona dove, durante la vita intrauterina, è presente il forame ovale di Botallo.

RICORDA:

‣ Circuito polmonare (o piccola circolazione): trasporta il sangue da e verso i polmoni; ha origine nel ventricolo di dx da cui il sangue è pompato fino ai polmoni, dove abbiamo la capillarizzazione dell'arteria polmonare e avviene l'ARRICCHIMENTO (non l'ossigenazione) di O₂; dopo di che il sangue rientra nel cuore attraverso le vene polmonari nell'atrio di sinistra; poi dal ventricolo di sinistra ha origine l'aorta che dà il sangue a tutto il corpo; in seguito, il sangue impoverito di O₂ torna nel cuore di destra.

‣ Circuito sistemico (o grande circolazione): trasporta il sangue ai e dai tessuti del corpo

‣ Atri: ricevono il sangue dai circuiti polmonare e sistemico

‣ Ventricoli: sono le camere di pompaggio del cuore; in particolare: il ventricolo sx spinge il sangue in un circuito vascolare che ha una pressione più alta rispetto a quella del circuito polmonare (PRESSIONE SISTEMICA: 120-80 mmHg); invece il ventricolo dx pompa il sangue in un circuito con una pressione molto più bassa (30-20 mmHg), per questo motivo presenta una parete più sottile.
Possiamo dire che il circuito polmonare ha una pressione 3-4 volte meno elevata rispetto a quella del circuito sistemico.

NON DIRE "sangue deossigenato" ma impoverito di O₂, perché non è privo di ossigeno; infatti nelle vene sistemiche il sangue ha una certa percentuale di saturazione dell'emoglobina (Hb), durante l'attività fisica si scende fino circa al 40% (non è mai al 100%).

Nel cuore post-natale le camere di destra e le camere di sinistra non comunicano tra loro, invece nel cuore pre-natale l'atrio destro e l'atrio sinistro comunicano; cioè il setto che nella vita post-natale è completo (il setto interatriale), durante la vita pre-natale è incompleto, c'è un'apertura, un foro di forma ovale: foro ovale o foro di Botallo → permette il passaggio del sangue dall'atrio di destra a quello di sinistra, perché l'atrio di dx in questo momento ha una pressione maggiore di quella dell'atrio di sx. Inoltre c'è un'altra struttura importante (che funziona bene durante la vita pre- natale e che nella post-natale tende a regredire naturalmente), un condotto vascolare che si trova tra il tronco polmonare e l'aorta: dotto arterioso di Botallo (poi nella vita post-natale si atrofizza, si "oblitera").

Perché ci sono queste due strutture così evidenti e così funzionanti nella vita pre-natale? Perché il sangue che circola nel feto non ha bisogno di essere ossigenato, ci pensa la mamma tramite la placenta.
La differenza tra il cuore pre-natale e il cuore post-natale è l'atto respiratorio, il polmoni del feto non ventilano, sono ancora collassati; se vuole ossigenare il sangue non può respirare, perché è immerso nell'acqua (nel liquido amniotico); il sangue che gli arriva dalla placenta è ricco di O₂ e nutrimento. Quando inizia a respirare i polmoni si dilatano e le pressioni all'interno del cuore cambiano: la pressione dell'atrio di sinistra supera quella dell'atrio di destra.

Nella vita pre-natale nell'atrio di destra è presente un lembo di tessuto, in vicinanza del foro di Botallo, che nel momento in cui cambiano le pressioni si va a porre sul margine del foro ovale, chiude il foro, nel giro di qualche giorno il margine sarà completamente saldato, non comunicherà più; talvolta questa chiusura è incompleta e si dice che c'è un difetto interatriale (può essere più o meno grave; si risolve chirurgicamente). Invece i ventricoli sono sempre saldati tra loro (le anomalie sono rarissime e se ci sono il problema è molto grave).
Nel cuore prenatale il sangue va comunque anche nei ventricoli, in particolare dal ventricolo destro viene pompato nel tronco polmonare, da qui viene veicolato tramite il dotto arterioso di Botallo nell'aorta. Quindi, nell'aorta ci arriva sia il sangue dal ventricolo sinistro, sia il sangue che era entrato nel ventricolo di destra e che poi tramite il dotto confluisce nell'aorta. Dopo la nascita cambia tutto: il foro di Botallo si chiude e il dotto arterioso di Botallo si oblitera.
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