Management e controllo delle aziende sanitaria :

Management e controllo
delle aziende sanitarie 
Appunti di Martina De Luca
Università: Università degli Studi di Pisa
Facoltà:  Economia
Corso di laurea magistrale in Economia aziendale; Strategia management e
controllo, costi performance 
Esame: Management e controllo delle Aziende Sanitarie
Docente:  Simone Lazzini
Anno Accademico 2019/202028.2 
 
La salute come bene è fortemente correlata al benessere del paese, infatti possiamo notare che dal 
1960 al 2000 si è avuto un aumento dell’aspettativa di vita nei paesi più sviluppati.  La salute è 
fortemente correlata alla disponibilità di risorse. 
Se pensassimo che la salute non avesse un tetto di spesa, allora la situazione sarebbe abbastanza 
semplice: qualsiasi bisogno troverebbe immediata risposta. Nella realtà però non è così, ogni stato ha 
un tetto massimo di risorse da destinare alla sanità: c’è scarsità di risorse. 
Qui nasce il primo problema di gestione della sanità perché il primo problema che ci dobbiamo porre 
è come gestire nel modo migliore le risorse che abbiamo per garantire la tutela della salute, qui 
nasce il problema manageriale. 
 
Se il problema è come gestiamo e come eroghiamo il servizio è necessario capire una serie di cose: 
1. Le caratteristiche degli erogatori in ambito sanitario, qual è l’approccio economico aziendale 
che possiamo dare 
2. Quali sono i modelli di gestione della sanità che ci sono nel mondo, in particolare come i 
connotati della gestione manageriale cambiano in funzione del modello scelto 
3. Evoluzione storica in Italia 
 
Il tema della gestione della sanità è tutt’oggi in continua evoluzione e c’è un continuo dibattito sulla 
regionalizzazione della sanità e su come questa viene gestita. 
 
 
AZIENDALIZZAZIONE 
Tema che caratterizza la sanità. È un concetto ampio che ha origine nel paradigma del New Public 
Management: questa è una corrente di pensiero che si è sviluppata negli anni ’80 in Inghilterra che 
parte dal presupposto che si doveva risolvere il problema per cui le imprese pubbliche apparivano e/o 
erano meno efficienti delle imprese private.  
La Tatcher con il questa nuova politica del NPM propose di ovviare a questo problema facendo in 
modo che le competenze dei manager pubblici potessero essere simili/assimilabili a quelle dei 
manager privati. Concretamente ci fu un’enfasi strumentale verso gli adottati gli strumenti di 
pianificazione gestionale tipicamente privati (budget, report, previsione, …). Dietro a questo approccio 
strumentale si reggeva un approccio ideologico sulle modalità di conduzione dell’azienda: si deve far 
riferimento all’oggetto dell’azienda, ovvero all’unico fine di qualsiasi unità economica cioè l’equilibrio 
economico a valere nel tempo.  
Si ritorna quindi alla definizione di Giannessi del sistema di azienda, per la quale ciò che conta è la 
finalità dell’equilibrio economico a valere nel tempo che qualsiasi organizzazione privata o pubblica 
deve avere.  
Da qui si può evidenziare la perfetta sintonia con il concetto del NPM e per la prima volta venne 
ipotizzata la gestione delle aziende pubbliche con gli stessi criteri delle aziende private.  
Infatti, alla fine, non c’è differenza: tutti hanno lo stesso fine ovvero perdurare nel tempo. 
 
Prima di questa impostazione aziendalistica il mondo era diviso in due grandi elementi: 
- Le aziende private con finalità di lucro, quindi che devono non solo creare utili ma crearli per 
una misura tale da garantire anche la remunerazione dei soci e degli investitori 
- Le amministrazioni pubbliche, concepite come aziende di erogazione che non avevano finalità 
di lucro e che potevano avere delle perdite. Tale perdita doveva essere tollerata da sistema in 
ragione della presunta finalità sociale per cui tali perdite erano state generate 
 
Dal nuovo punto di vista questo è totalmente sbagliato. Il nuovo concetto di organizzazione e di 
azienda parte dal presupposto che nessuna di queste può permettersi di essere in perdita 
indipendentemente dal fatto che sia pubblica o privata: ci deve essere sempre la ricerca dell’equilibrio 
economico durevole nel tempo. 
Nelle aziende pubbliche se questo non succede e gli esercizi chiudono sempre in perdita si ha che ne 
risente la collettività. Le perdite generate da un lato danno un ipotetico beneficio ma da l’altro 
deturpano la ricchezza della collettività: il maggior beneficio pubblico non è sufficiente a compensare 
i danni economici che produce. 
 Qui si fonda l’idea del NPM: le pubbliche amministrazioni devono essere in equilibrio 
economico e per fare questo sono necessari strumenti idonei a consentire la commisurazione 
di tale equilibrio, ma anche degli strumenti che riguardano le modalità con cui si gestiscono i 
servizi. 
Ciò ha implicato non solo l’adozione degli strumenti privatistici per la gestione ma anche 
l’adozione di tecniche di gestione precedentemente utilizzate solo tra aziende private quale 
l’esternalizzazione di attività.  
 
Non è necessario fare tutto all’interno, ciò che non crea valore può essere esternalizzato in 
modo che l’azienda pubblica possa concentrarsi meglio sulla creazione del valore.  
 
Per noi quindi parlare di management pubblico vuol dire concepire “l’azienda ospedale” come 
un’azienda vera e propria con tutti i crismi dell’azienda privata, che sono: 
- L’ordine di composizione 
- L’ordine combinatorio 
- L’ordine sistemico 
 
In abito sanitario ci sono alcune definizioni. 
La sanità è un sistema di servizi. Questo può essere spiegato dal fatto che quando facciamo 
riferimento alla sanità non ci si riferisce ad un solo servizio, ma ad un insieme di servizi molto 
eterogenei tra loro.  
Ad esempio, nelle ASL ci sono i servizi veterinari, le attività di prevenzione, le degenze per acuzie, 
attività di controllo nelle attività commerciali, …. 
Sono tanti servizi perché in Italia la salute viene vista come elemento sistemico, complessivo. 
L’azienda, anche se è sanitaria, ha un contatto con la collettività che è strumentale. Vuol dire che 
“l’azienda” è lo strumento migliore e più efficace per fornire servizi anche se pubblici. 
Un terzo elemento caratterizzante la da la definizione di Borgonomi. Si deve fare attenzione quando 
si parla di vincoli e di finalità economica.  
Una cosa è dire che le strutture devono essere in equilibrio economico, una cosa è accertarne e 
accettarne una preminente funzione di remunerazione dei costi.   
L’obiettivo in ambito sanitario è la tutela della salute, nel gestire questo si deve utilizzare le risorse nel 
modo migliore. Il nostro obiettivo non è ridurre i costi, se lo facessimo potremmo circoscrivere 
l’attitudine dei servizi a soddisfare un certo bisogno tanto da perdere di vista l’obiettivo primario della 
tutela della salute. 
L’elemento principale di attenzione non deve essere il costo: se l’elemento preminente diventa il costo 
della sanità (il governo può anche decidere di ridurre questo costo globalmente del 50%) e vengono 
ridotti i costi si va anche a ridurre la capacità e l’attitudine di questo sistema ad assolvere alla tutela 
della salute.  
Le risorse destinate alla salute dallo stato hanno una certa entità perché si ritiene che tale entità sia 
il minimo sufficiente e necessario per garantire tale servizio. Al di sotto di tale entità di risorse si 
rischia di compromettere l’attitudine a soddisfare i bisogni. 
In questo ambito le risorse non sono il fine, sono il mezzo. Queste le dobbiamo controllare per capire 
quanto ci costa in modo da gestire meglio il servizio: l’obiettivo non è ridurre i costi ma garantire la 
tutela della salute. Quindi teoricamente anche se si spende di più ma si riesce a garantire meglio la 
tutela della salute, va bene.  
 
Entrano in gioco tre concetti che sono imperversati nelle pubbliche amministrazioni e sono diventati 
come un mantra: 
1. Efficienza 
2. Efficacia 
3. Economicità 
La prima norma che ha introdotto l’aziendalizzazione è stata la legge 142/1990 che disciplinava gli enti 
locali. Tra i primi articoli si sancisce che “gli enti locali conformano la propria gestione sui principi di 
economicità, efficienza ed efficacia”.  
Questo è stato sintetizzato nel modello che l’aziendalizzazione deve voler dire efficienza, efficacia ed 
economicità.  
 
EFFICACIA DI UN SERVIZIO PUBBLICO 
Un servizio pubblico è efficacie quando soddisfa il bisogno per cui è stato istituito. Se noi cittadini 
finanziamo un servizio con le imposte e tasse, ci aspettiamo che questo ci soddisfi. 
L’efficacia è l’attitudine di un servizio di soddisfare un bisogno 
 
EFFICIENZA DI UN SERVIZIO PUBBLICO 
Si fa riferimento all’utilizzo razionale delle risorse. Si ragiona in termini comparativi: una cosa è più 
efficiente di un’altra se a parità di output ottenuti utilizza meno input, o a parità di risorse genera più 
output 
 
ECONOMICITA’ DI UN SERVIZIO PUBBLICO 
È la conseguenza economica, la sintesi del perseguimento dell’efficienza e dell’efficacia. Un servizio è 
economico quando è al contempo efficacie ed efficiente.  
Non è una terza dimensione da cercare di ottenere: ciò che si deve ottenere è l’efficacia e l’efficienza 
nei servizi offerti, se si riesce in questo allora si raggiunge l’economicità.  
Un servizio è più economico di un altro se è in grado di erogare dei livelli di efficacia ed efficienza più 
elevati. Essere più economico non vuol dire che deve costare meno, una cosa è considerata economica 
anche se a fronte di un costo maggiore risolve un problema sociale precedentemente irrisolto o solo 
parzialmente risolto.  
 
 
Quali sono state le risposte alla gestione della sanità che si sono affermate negli anni? 
Si sono susseguiti diversi modelli sanitari. I modelli sanitari sono la risultante di alcune scelte, si fa 
riferimento a ciò che esiste oggi. Visto l’esigenza di tutelare la salute, visto il problema di gestione 
delle risorse scarse, visto che l’aspetto fondamentale è la tutela della salute e del beneficio che da essa 
traiamo, ci sono state delle risposte che si possono sintetizzare in dei modelli. 
 
 
SISTEMA DI WELFARE STATE 
 
È una delle risposte al problema di gestione della sanità. Sistema attualmente presente in Italia.  
In questo sistema non c’è alcuna correlazione con il contributo che l’individuo fornisce al 
finanziamento del sistema e la fruizione del servizio stesso. Questo vuol dire che ciascun cittadino o 
lavoratore riconosciuto finanzia il sistema attraverso il pagamento delle imposte, quindi ciascun 
cittadino non finanzia direttamente il sistema ma attraverso il pagamento delle imposte: le imposte 
confluiscono nel sistema, alimentano il gettito, il gettito poi viene allocato dal governo al servizio 
sanitario. 
Quindi a prescindere dal fatto che si goda o no di una prestazione sanitaria, il cittadino finanzia: le 
imposte vanno pagate anche se non si fruisce del servizio. Il finanziamento della collettività è del tutto 
scollegato dall’avvenuta fruizione del servizio: il welfare state si basa proprio su questo.  
Ad esempio, in questo modello per la determinazione dei posti letto si fa una proporzione di un posto 
letto ogni 1400 cittadini: ci si basa sull’idea che non ci sarà la fruizione contestuale di tutti i cittadini. 
In situazioni di emergenza sociale può verificarsi il problema che il picco di domanda non possa essere 
soddisfatto dall’offerta.  
 
L’obiettivo di questo sistema, ciò che ci si aspetta da questo è che ci debba essere un requisito 
fondamentale cui il sistema sanitario debba assolvere: l’accessibilità alle cure. 
 Generalizzazione delle cure: tutti hanno diritto ad avere le cure 
L’impostazione italiana è una delle più avanzate. La nostra prerogativa non è la sola cura del cittadino 
e questo lo sancisce anche la Costituzione che dice infatti che “la tutela della salute è un diritto della 
persona”.  Abbiamo il massimo livello di accessibilità che viene esteso anche ai non cittadini (quindi 
non finanziatori del sistema) poiché riconosciamo il diritto alla salute come elemento imprescindibile 
per ogni persona.  
I cittadini finanziano il gettito, poi non c’è una correlazione con il consumo e la fruizione del servizio 
anche per il fatto che hanno diritto alle cure anche i non cittadini.  
In questo modello la gestione è pubblica dato che il finanziamento è pubblico.  
 
 
IL SISTEMA MUTUALISTICO 
 
Parte da un presupposto completamente opposto al precedente: la società è fatta di individui che 
hanno un lavoro, quindi tutti gli appartenenti ad una certa categoria di lavoratori finanziano con il 
proprio reddito un fondo destinato a far fruire dei servizi sanitari a coloro che lo hanno alimentato.  
Mentre nel sistema di welfare i cittadini finanziano lo stato con le imposte il gettito, il quale andrà a 
confluire del sistema sanitario nazionale, nel sistema mutualistico il cittadino paga un contributo ad 
un ente chiamato “mutua”, che costituisce un fondo di risorse.  
I lavoratori venivano suddivisi in corporazioni (metalmeccanici, agricoltori…) e per ogni corporazione 
corrispondeva una certa percentuale di contributo correlata al reddito chiamata premio da prelevare 
da questo che andava poi a confluire in una mutua specifica per la sua corporazione.  
Quando poi il cittadino ha necessità di fruire di un servizio sanitario e si reca all’ospedale, sarà la mutua 
a pagare il corrispettivo del servizio richiesto.  
Questo modello si chiama anche “modello Bismark” o “modello tedesco” perché di origine tedesca dei 
primi del ‘900 e ancora presente in Germania, Olanda, Francia. 
 
Con questo modello ottiene la copertura solo chi partecipa al fondo, c’è una correlazione tra colui che 
paga e colui che riceve il servizio.  C’è quindi una correlazione tra ottenimento dei servizi sanitari e il 
presupposto di avere un lavoro ed un reddito (appartenere ad una corporazione). Per coloro che non 
hanno lavoro e non hanno reddito c’è una mutua pubblica che garantisce una certa universalità dei 
servizi: non è la stessa universalità garantita dal welfare ma c’è comunque una garanzia di accessibilità 
alle cure.  
 
In Italia questo modello non funzionò perché si venne a creare la situazione che c’erano delle mutue 
con tantissime risorse ma anche tante persone da fronteggiare e altre mutue che avevano poche 
risorse e meno persone da fronteggiare.  
Ad esempio, negli anni ’60 la mutua dei metalmeccanici era quella più numerosa e più ricca ma anche 
composta da tante persone con redditi bassi, quindi pro-quota era quella più povera. Ciò provocò delle 
eterogeneità nei servizi sanitari offerti dalle diverse mutue e ciò poi comportò l’abbandono di questo 
metodo e la progressiva adozione del Welfare state. 
 
 
SISTEMA PRIVATISTICO 
 
Nel modello privatistico puro non si prevede alcun intervento dello stato in ambito sanitario, quindi è 
problema del cittadino provvedere all’individuazione di una copertura al proprio bisogno di servizi 
sanitari. Ogni cittadino è libero di scegliere se pagare le prestazioni che riceve sul libero mercato al 
momento del bisogno (del verificarsi dell’acuzie), oppure, se non vuole sostenere una spesa piuttosto 
consistente nel caso si verificasse il bisogno, il cittadino può scegliere di assicurarsi. 
Con l’assicurazione il cittadino stipula un contratto con un’assicurazione, questa assolve alle stesse 
funzioni di una mutua: pago un premio e al momento del bisogno paga le cure all’erogatore delle 
prestazioni.  
 
La differenza tra il sistema mutualistico e il sistema privatistico con assicurazione sta nel fatto che nel 
caso precedente il premio è calcolato in base al reddito, mentre nel sistema privatistico l’importo del 
premio da pagare all’assicurazione è calcolato in funzione dello stato di salute dell’assicurato. 
Proprio per questo problema gli stati in cui si hanno i modelli privatistici hanno dovuto trovare dei 
meccanismi per poter sopperire ai bisogni delle persone più anziane o delle più predisposte al bisogno 
di cure perché sennò il costo delle assicurazioni sarebbe eccessivo. 
 
 
2.3 
RIASSUNTO 
Caratteristiche del sistema mutualistico in Italia: è stato abbandonato, ne spiegheremo i motivi in 
maniera diffusa. Come ha funzionato in Italia: le prestazioni che erogava erano molto differenziate, e 
oltre tutto con il fatto che la domanda di servizi era assai più alta dell’entità di risorse che avevano 
queste mutue, alla fine le mutue si sono fortemente indebitate e quindi si è cambiato il sistema. 
 
Abbiamo detto che ci sono 3 tipologie. Parliamo di welfare state o di sistemi mutualistici o di 
privatizzazione.  
In tutti i sistemi mutualistici, chi più chi meno, la caratteristica fondamentale è che la copertura non è 
data da solo coloro che sono nelle condizioni di essere lavoratori e possono contribuire alla mutua, 
ma, poiché l’universalismo delle prestazioni sanitarie viene riconosciuto anche in questi sistemi, molto 
spesso interviene un operatore pubblico che offre copertura a coloro che sono in stato di 
disoccupazione. Quindi in realtà c’è un’ulteriore mutua che sopporta coloro che in quel determinato 
momento sono in stato di disoccupazione accertata e dichiarata. Se invece sei figlio di qualcuno che 
ha la mutua, anche tu sei coperto dalla mutua perché sei familiare senza reddito di colui che è 
assicurato. Questo per quanto riguarda i sistemi mutualistici. 
Abbiamo visto anche i sistemi privatistici che hanno la caratteristica di non avere un meccanismo 
predeterminato di copertura della salute ma sostanzialmente la scelta di coprirsi o meno è lasciata 
all’individuo. In ragione di questo sono lasciate solo due strade: o ti assicuri oppure paghi (fee for 
payment) per la prestazione di cui ti avvali. 
Vedremo che questo non è così banale perché nei sistemi privatistici il costo delle prestazioni è assai 
più alto di quello che è nel mondo pubblico perché i prezzi sono calmierati. 
 
 
In astratto i sistemi configurati sono più o meno questi.  
L’Ocse dà un punteggio ai sistemi sanitari, è una classifica, ovviamente ha elementi di soggettività ma 
tendenzialmente va da 0 a 900 punti. Questo ci dice, più è vicino a 900 e più la qualità del sistema 
sanitario è percepita o ritenuta adeguata. 
 
Oltre a questo tipo di analisi, fanno vedere anche un’analisi che è correlata anche all’entità del pil 
investito perché in teoria ci dovremmo aspettare che, dove l’entità di risorse destinata alla sanità è 
più alto, maggiore dovrebbe essere la qualità percepita del servizio. Se andate a vedere, l’Italia, la 
Spagna sono abbastanza in basso come punteggio però come noterete sono anche tendenzialmente 
in un quadrante dove l’investimento è meno del 9% del pil. Tenete presente che non è banalissimo 
collocare perché essendo un denominatore il rapporto della spesa sul pil, è ovvio che non solo è 
funzione dell’entità della spesa ma anche dell’entità del pil. 
Quindi molto spesso cosa accade? Che oggi siamo leggermente più in alto di quanto lo eravamo 
qualche anno fa, non tanto perché abbiamo messo più risorse sulla sanità ma perché il pil è diminuito, 
o meglio non è cresciuto con la stessa forza. Però comunque l’italia è poco meno del 9% del pil.  
I pallini in blu sono quelli di welfare state. Notate che spicca come punteggio l’Olanda. È anche una 
caratteristica po' particolare perché è stato uno dei pochi paesi che negli ultimi 15 anni ha cambiato 
sistema, è passato da welfare a sistema mutualistico.  
Qualcuno potrebbe essere tentato di dire “ma allora perché l’Italia non passa ad un sistema 
mutualistico?” e qui ci sono un’infinità di risposte che potremmo dare. Intanto, la popolazione 
olandese non è come entità uguale a quella italiana, le caratteristiche geomorfologiche del paese 
(Olanda) sono abbastanza omogenee mentre noi siamo eterogenei, e anche le condizioni sociali, ci 
sono aree del paese che hanno meno risorse per tutta una serie di motivi e di conseguenza il nostro 
sistema in realtà.  
Noi abbiamo presidi ospedalieri di assoluta eccellenza, forse tra i migliori del mondo, collegati a presidi 
che lo sono meno. Quindi il problema è che quando facciamo una media è ovvio che il nostro punteggio 
complessivo diminuisce. Invece, quando andiamo a vedere le prestazioni migliori, le attività dei 
ricercatori, la capacità della medicina di rispondere alle esigenze, già da molto tempo siamo sempre 
primi o secondi.  
 
 
Allora, se noi andiamo a vedere, abbiamo parlato di entità di risorse, l’ocse guarda tutti i paesi. 
Vediamo quant’è la spesa sanitaria del pil. 
Troviamo una cosa particolare, gli stati uniti sono il paese che investe di più in sanità. Oggi investono 
quasi il doppio di quello che investiamo noi. È ovvio che dobbiamo fare alcune riflessioni perché allora 
qualcuno potrebbe dire: “allora il sistema statunitense, e quindi un modello di stato privatistico, 
dovrebbe essere il migliore perché è quello in cui ci mettono più risorse”. In realtà non è sempre vero 
perché il problema è capire cos’è per noi il migliore, non è solo il problema della prestazione in quanto 
tale.  
 
Questa è media Ocse. Anche l’Italia ha come spesa una parte che è ovviamente privata, sarà intorno 
all’80%-75% di spesa pubblica e 25% di spesa privata.  
Se andate a vedere il sistema americano, è la prima colonnina a sinistra, le spese pubbliche in sanità 
sono più o meno siamo poco meno della metà del totale delle risorse. 
La parte pubblica quindi arriva a quasi la metà, e questo è uno degli aspetti che dovremo analizzare.  
 
 
Dal 2011 (ultimo dato che si è avuto) siamo fermi a 113 miliardi, non ci siamo più mossi da quell’entità 
da circa 9 anni perché è stata bloccata l’attribuzione di risorse. Dagli anni 2000 ha continuato a 
crescere l’entità della spesa, poi dal 2011 siamo fermi. 
 
A questo punto, facciamo un ragionamento. Abbiamo visto che ci sono 3 modelli e non è facile dire 
quale sia il migliore e il peggiore perché di fatto ci sono tantissime variabili in gioco e anche perché ci 
sono diverse modalità per percepire la qualità. Una degli elementi presi in considerazione è quante 
persone sono prive di copertura assicurative ai danni della salute. È ovvio che se voi prendete il sistema 
sanitario italiano sostanzialmente nessuno è privo di copertura sanitaria. Se prendete il sistema 
sanitario statunitense spendono il 18% del pil e hanno il 20% più o meno di persone prive di copertura 
sanitaria (1 su 5). Questa non è una banalità perché incide pesantemente sui sistemi di sicurezza e di 
coesione sociale. 
Perché l’Italia, la francia, la germania, la spagna hanno fatto un certo tipo di scelte? E perché gli altri 
paesi ne hanno fatte altre? Fino ad adesso abbiamo visto i 3 sistemi possibili e tutti paesi più o meno 
possono essere collocati in uno di questi tre. È ovvio che le differenze sono cospicue: già oggi parlare 
del sistema Toscano e del sistema Ligure c’è differenza, figurarsi tra il sistema italiano e quello cubano 
(tanto per dire).  
 
Perché in alcuni sistemi si afferma un meccanismo e perché si afferma un altro? 
Qui dobbiamo fare un ragionamento importante: il concetto di servizio pubblico. 
 
 
Questa è una slide fondamentale, una domanda di questa slide c’è sempre, è estremamente 
importante perché ci qualifica, tutto quello che andremo a studiare dopo deriva da come si muovono 
alcune caselle tra questi elementi. 
 
Prima di tutto: quando è che un servizio è pubblico? quando è finanziato dalla collettività.  
Quando parliamo di sanità parliamo di servizio pubblico. 
La sanità in Italia ha le caratteristiche di universalità e di generalizzazione delle tipologie di accesso ad 
essa perché è un servizio pubblico.  
 
Perché in italia la sanità è un servizio pubblico? 
Quello che noi abbiamo visto è una conseguenza: il fatto che noi abbiamo un sistema di welfare è una 
conseguenza del fatto che abbiamo concepito quel servizio come servizio pubblico. 
Stiamo attenti da questo punto di vista perché in astratto, come ci si può ricordare da macroeconomia 
e dai “fallimento del mercato”, uno dei fallimenti era proprio dato dai beni pubblici cioè quei beni 
dovessero per forza essere erogati da un operatore pubblico, dallo stato, perché nel caso in cui questo 
non avvenisse ci sarebbero degli atteggiamenti di free riding che non ne consentono il finanziamento.  
La teoria dice che il mercato è la forma migliore di allocazione e in assoluto il migliore è quello di libera 
concorrenza perché è quello in cui troviamo un prezzo più basso che da risposta a tutti coloro che 
hanno bisogno di un determinato servizio. 
In realtà che questo meccanismo di lasciare tali beni al libero mercato fallisce perché ci sono dei beni 
che hanno le caratteristiche tali che qualora fossero lasciati al libero mercato fallirebbero 
implicitamente, quindi deve essere lo stato che finanzia. L’esempio che viene fatto banalmente è il 
bene difesa o la sicurezza nelle strade garantita dalle forze dell’ordine. 
 
Per il fenomeno del free riding, congestionabilità del bene che deve essere pubblico, ecc… ci sono una 
serie di beni che per loro natura eroga lo stato e quindi sono pubblici per definizione, essendo questi 
non rivali nel consumo (perché il consumo di uno non pregiudica il consumo di un altro) non escludibili 
(perché se allestisco il bene difesa non posso dire a uno sì e ad un altro no).  
Il presupposto della non rivalità e della non escludibilità fanno sì che siano pochi i servizi che devono 
essere per forza gestiti dal pubblico, solo due o comunque pochi. 
 
Però… 
Il bene salute per sua natura in teoria non risponde a nessuno dei canoni visti come servizi pubblici 
impliciti, automatici perché molte delle prestazioni sono individuali, quindi sono rivali perché se sei al 
pronto soccorso e c’è già qualcuno dentro non entri. L’escludibilità ci sarebbe perché se non paghi e 
non sei coperto non ti fanno la prestazione.  
Quindi in ambito sanitario quegli elementi di automatica definizione di un bene come pubblico non 
operano, anzi, operano al contrario perché se ci pensate, in astratto, il bene salute potrebbe essere 
un bene di Giffen (beni che hanno la domanda rigidissima, anche se il reddito si abbassa tantissimo la 
domanda non scende). 
Se pensate al bene salute la domanda è rigida e poco sensibile al reddito perché tutti noi siamo molto 
sensibili a tutelare la nostra salute, è uno di quei beni in cui abbiamo una propensione alla spesa molto 
alta perché rinunceremmo a tutto pur di curarci.  
Allora se qui c’è una domanda così forte e stabile dovrebbe esserci un mercato che faccia sì che ci 
siano tanti provider e erogatori di servizio perché l’offerta si struttura in automatico: se c’è tanta 
domanda, c’è tanta offerta. 
Quindi se dovessimo ragionare per astratto la sanità sarebbe uno di quei beni che dovrebbero essere 
concepiti come privatistici perché dovrebbe essere il libero mercato il veicolo più ottimale proprio per 
i meccanismi di domanda stabile con propensione all’acquisto fortissima e un’offerta vastissima 
destinata a soddisfarla. 
 
Allora come mai non c’è un paese che abbia solo il sistema privatistico? Anche gli Stati Uniti che sono 
quelli che vengono tacciati per essere i più privatistici, sono più o meno al 50%. Perché non c’è un 
sistema al mondo che sia esclusivamente privatistico? 
 
In realtà, i 3 modelli (di welfare state, mutualistico, privatistico) derivano da 2 sole concezioni della 
sanità. 
C’è una concezione solidaristica e una concezione individualistica. 
Quindi alla domanda “quali sono le concezioni per quanto riguarda le configurazioni dei sistemi 
sanitari?” non è welfare state, mutualistico o privatistico. Le concezioni che stanno alla base sono solo 
2, solidaristica e individualistica. 
 
CONCEZIONE SOLIDARISTICA DELLA SANITA’ 
Concezione che c’è in Italia e in gran parte dei paesi europei. Vuol dire che l’idea nella nostra società, 
e quindi l’opportunità politica che ci viene proposta, è tale per il quale pensiamo che il fatto che tutti 
noi siamo in una copertura sanitaria, e quindi si possa accedere gratuitamente ai servizi sanitari, sia 
un beneficio più forte di quello che otterremmo se allocassimo quella quota di risparmio che diamo 
come imposizione fiscale nel soddisfacimento di un bisogno individuale.  
Il meccanismo solidaristico parte da un assunto, che in quel contesto collettivo si ritenga che il 
beneficio complessivo, il valore pubblico creato, quindi il beneficio sociale che si ottiene avendo una 
copertura sanitaria per tutti è maggiore di quello che otterremmo se venisse lasciata a ciascuno di noi 
la possibilità di allocare come meglio riteniamo i nostri redditi.  
Nel momento in cui lo stato dice “se tu hai 100 di reddito, me ne dai 40 perché io devo pagare tutta 
una serie di servizi, ci hanno tolto una parte di reddito che avremmo potuto utilizzare per soddisfare 
altri bisogni o allocarli in modi diversi. Ma il beneficio che otteniamo, togliendo a tutti 40, è maggiore 
di quello che avremmo ottenuto se ci avessero lasciato 100 integralmente perché le nostre allocazioni 
possono non essere vantaggiose per la collettività. 
L’ipotesi che sta dietro alla concezione solidaristica è che il valore complessivo che riusciamo a 
generare mediante il finanziamento di un servizio sia comunque maggiore di quello che avremmo in 
un altro modo. Questa è l’essenza, tant’è che tutti noi, la maggior parte di noi, crede che la sanità 
pubblica sia un bene, una cosa positiva.  
 
CONCEZIONE INDIVIDUALISTICA DELLA SANITA’ 
La concezione invece individualistica parte da un’altra idea, che non è di per sé sbagliata: equipara il 
bene salute a qualsiasi altro bene e quindi non assegna a quel bene una tutela maggiore rispetto a 
quella degli altri. Perché dice: come tu soddisfi tutta una serie di bisogni che sono ricorrenti nella tua 
vita, ti comprerai anche la salute. È una concezione individualistica. Cioè, mentre per noi il servizio 
salute diventa un problema collettivo, per chi adotta questa individualistica è un problema del singolo 
individuo trovare le modalità di soddisfazione di essa.  
 
 
CONCETTO DI BISOGNO “SALUTE” 
Si entra in questa concezione qua, quel bisogno “salute”, in un determinato contesto, ottiene una 
duplice situazione:  
- C’è l’opportunità politica, cioè c’è qualcuno che dice facciamolo pubblico perché ha una tale 
visione  
- C’è anche l’accettabilità sociale. L’accettabilità sociale vuol dire che viene ritenuta quella scelta 
coerente con i bisogni di quella società. Non vuol dire che tutti sono contenti, ci può essere 
qualcuno che non lo è, tendenzialmente è così 
 
L’opportunità politica da noi è maturata subito dopo la guerra, con la nostra costituzione, quello è 
stato il momento in cui la concezione ha avuto una accettabilità sociale, cioè ci deve essere 
l’opportunità politica accompagnata dall’accettabilità sociale per far sì che una concezione 
(solidaristica o individualistica) si affermi.  
Negli stati uniti non è la prima volta che provarono ad inserire e a crescere la copertura, espandere 
quel 50%. Quindi l’opportunità politica è stata proposta almeno due volte, prima da Clinton, poi da 
Obama. 
Negli stati uniti l’accettabilità politica c’è stata più volte, quello che è venuto a mancare è stata 
l’accettabilità sociale perché in un sistema dove la concezione individualistica è fortissima c’è sempre 
stato qualcuno che ha detto no. Questo perché nel momento in cui diventa pubblico vuol dire che 
qualcuno lo deve finanziare; e finanziarlo vuol dire ovviamente riduzione del reddito disponibile.  
In Italia quel bisogno è stato ritenuto un bene collettivo, e di conseguenza è stato finanziato attraverso 
prima l’istituzione delle mutue, e poi quello che è il nostro sistema di welfare. 
Qualsiasi bisogno diventa pubblico quando si decide che venga posto a carico della collettività, 
quindi da essa finanziato e non è più un problema individuale ma è un problema della collettività.  
 
Questo è il presupposto, ed è quello che interessa a noi, a questo punto nasce la titolarità del servizio, 
cioè qualcuno che si deve occupare, e quindi deve assumersi la responsabilità, di predisporre 
interventi volti al soddisfacimento di quel bisogno.  
Nel momento in cui quel bisogno diventa pubblico, e quindi ce ne dobbiamo occupare, ci deve essere 
qualcuno che assume la titolarità della funzione, e vale per tutti i servizi. 
Ci sono servizi in cui il titolare della funzione è l’ente locale; ci sono servizi in cui il titolare della funzione 
sono altri istituti: ad esempio il titolare della funzione della previdenza sociale e dell’erogazione delle 
pensioni è l’INPS; il titolare della funzione della tutela contro gli infortuni è l’INAIL perché questi sono 
deputati, hanno la titolarità (primo aspetto: chi se ne deve occupare). 
 
Poi c’è in concetto della competenza amministrativa o esercizio della funzione che è la materiale 
erogazione. Qui vedremo che tutte le riforme che andremo a vedere in ambito sanitario, riguardano 
proprio questi due ambiti.  
Visto che dal 1948 quel bisogno è stato ritenuto pubblico, in maniera un po’ difforme, differente ma 
tendenzialmente pubblico, abbiamo la funzione pubblica cioè la titolarità, che vedremo che è qualcuno 
che se ne deve occupare, e poi qualcuno che ha l’esercizio della funzione, che deve erogare il servizio. 
  
Oggi chi è il titolare della funzione che risponderemmo? è la Regione, la regione ha la titolarità 
prevalente di predisporre gli interventi volti al soddisfacimento del bisogno; e queste prestazioni 
vengono erogate, e quindi chi ha competenza amministrativa oggi sono le Asl, le Aziende Sanitarie 
Locali o le aziende ospedaliere, che hanno il compito di effettuare l’operazione tecnica. Noi non è che 
andiamo a chiedere di curarci alla Regione, ma andiamo ad un presidio che è una struttura, e vedremo 
tutte le riforme come si sono evolute e come siamo passati da una parte all’altra 
 
 
In realtà la nostra storia è molto articolata, perché i primi interventi se andiamo all’Unità d’Italia e 
operano tutti a livello locale, quindi non era un problema dello Stato allocare questi servizi, ma veniva 
avvertito che ci fosse l’esigenza di garantire la tutela della salute ad una più ampia fetta di cittadini.  
Si sviluppano in quell’epoca quelle che si chiamano “opere pie” che di solito erano nobili o comunque 
istituzioni legate al mondo ecclesiastico che costituivano degli ospedali, dei nosocomi ed erogavano 
prestazioni a carattere sanitario. Per chi poteva pagarseli venivano pagati, e per chi non poteva 
pagarseli venivano erogati da enti di beneficienza che veniva fuori da lasciti filantropici.  
 
Per la prima volta all’inizio del secolo viene costituita una direzione generale per la sanità molto 
embrionale, qui non c’è nessun tipo di risposta, non c’è una titolarità della funzione, c’è solo qualcuno 
che se ne occupa, e sostanzialmente a livello nazionale, l’unica cosa che operano, sono delle cose che 
hanno un contenuto parziale e sono:  
- L’opera nazionale di maternità e infanzia che si occupa dei bambini, delle prestazioni sanitarie 
per i bambini e per le madri che erano in condizioni di indigenza o comunque di difficoltà, o 
che comunque si trovavano nell’esigenza di dover assistere i bambini; 
- Croce rossa italiana che si sviluppa all’inizio del secolo, che però ha una funzione ben specifica, 
e opera in un ambito circoscritto, quindi non è generalizzata. 
 
Il passaggio più importante è il 1958 perché per la prima volta nasce il Ministero che all’epoca si 
chiamava della Sanità, quindi per la prima volta lo Stato individua un apposito soggetto della sua 
struttura per creare la sanità, e qui si comincia a pensare come fare, ed è qui che nasce il sistema 
mutualistico. In realtà si svilupperà quasi un decennio dopo, intorno al 1965, ma sostanzialmente 
cominciano a venir fuori le mutue e in particolare c’è questo piano che si chiama “progetto 80” che 
aveva un orizzonte di 20 anni, che doveva far in modo che la sanità diventasse più accessibile da parte 
di tutti ed enfatizzava una logica centralista. Era lo Stato che si doveva occupare di gestire la salute.  
 
In questo quadro, il sistema in questi anni, dal 1958 fino al 1978, per circa un ventennio, non funziona 
benissimo. Le mutue sono comunque un’esperienza positiva nel complesso, ma dal punto di vista della 
funzionalità ebbero sempre un sacco di problemi: 
 Le risorse non erano equo ripartite quindi c’erano risorse insufficienti quando il numero di 
mutuati era molto elevato e risorse invece sovrabbondanti quando i mutuati erano pochi a 
seconda ovviamente delle corporazioni che c’erano, o meglio le categorie rappresentate dalle 
mutue. 
 Le prestazioni non erano omogenee cioè non tutte le mutue garantivano lo stesso tipo di 
copertura, ed anche questo era un problema. 
 Le mutue si sono trovate nella situazione che a fronte della necessità di elargire comunque le 
coperture che si erano impegnate a fare, si trovarono molto presto fortemente in deficit, 
fortemente indebitate. 
 
Da questa situazione si decise di uscire con una svolta che oggi sarebbe molto più difficile riconfigurare, 
ripensare, all’epoca venne fatto, e si entra in quella che è per noi una delle leggi più importanti: la 
legge numero 833 del 1978. 
 
La legge 833 del ’78 è una legge fondamentale perché è quella che venne chiamata di “costituzione 
del sistema sanitario nazionale”, prima non c’era un sistema sanitario nazionale perché un sistema 
nasce e si afferma quando ci sono degli organi deputati a far funzionare il servizio stesso, con compiti 
e funzioni precise. In questo caso per la prima volta c’è un soggetto, lo Stato (governo centrale) 
 
A questo punto c’è un soggetto, un governo centrale, lo Stato, che noi chiamiamo Stato accentrato 
che è il titolare prevalente della funzione. 
Ad esso competono funzioni di indirizzo generale e di coordinamento delle attività amministrative 
delle Regioni era responsabile della programmazione nazionale e della fissazione dei livelli di 
prestazione da garantire a tutti i cittadini. Cosa fa questo Stato sostanzialmente? Proprio perché 
veniva fuori da una situazione dove i servizi erano eterogenei, la sua prima preoccupazione era 
coordinare le azioni degli operatori sul territorio in maniera tale da consentire che le prestazioni 
sanitarie garantite ai cittadini fossero uguali per tutti.  
Questo è il primo aspetto: fissare il livello di prestazioni che non vuol dire fissare la qualità, o meglio 
non solo, ma quello che ti posso garantire e quello che non ti garantisco. 
Secondo: doveva fare la programmazione nazionale cioè stabilire, sostanzialmente, come i flussi 
finanziari e le esigenza che ci sono dovevano essere formulate e espresse, e stabilire le modalità, 
quanto era il fabbisogno di queste risorse, perché programmare vuol dire “se ti do queste prestazioni 
devo metterci anche le risorse collegate per fartele soddisfare”.  
Quindi la programmazione nella sua interezza aveva due cardini fondamentali: 
1) Lo Stato doveva stabilire il livello di prestazioni che ci doveva dare; 
2) Il finanziamento, cioè quanto era l’entità delle risorse da assegnare. 
 
Poi si passa alle Regioni che avevano, come hanno oggi, in maniera molto diversa, delle competenze 
in materia sanitaria, ma competenze che potremmo circoscrivere al solo ambito attuativo. Avevano 
quindi una competenza legislativa perché magari facevano norme di carattere locale, a livello 
regionale, per consentire il funzionamento del sistema, ma dentro i paletti e tutto ciò che lo Stato 
diceva; ad esempio lo Stato diceva “ciascuna regione nell’ambito delle sue competenze stabilisce quelli 
che sono gli ospedali di primo livello” però il criterio per stabilire quale è un ospedale di primo livello 
lo stabilisce già lo Stato, e poi tu devi solo applicare quelle che stabilisci siano di un livello e altri di un 
altro. La regola te l’ha data qualcun altro, devi avere una finalità attuativa. 
 
Da ultimo, abbiamo quindi lo Stato, le Regioni, e infine i Comuni. Questa è una cosa fondamentale 
perché il soggetto che aveva l’esercizio della funzione era il Comune, e operava attraverso apposite 
strutture del servizio sanitario nazionale, appartenenti al Comune, che si chiamano Unità Sanitarie 
Locali (tant’è che in alcuni casi, in alcune Regioni si sente parlare di Usl, perché quello è un retaggio 
che riguarda la legge del 1978). 
 
Nel 1978 vengono individuate queste Unità Sanitarie Locali che però sono enti non dotate di 
personalità giuridica, e di fatto queste risorse confluiscono ai Comuni; quindi sono i Comuni i soggetti 
che hanno la titolarità, o meglio che hanno l’esercizio della funzione e lo espletano attraverso apposite 
strutture non dotate di personalità giuridica che si chiama Unità Sanitarie Locali. Di fatto era come se 
il Comune avesse una sezione dedicata ai servizi anagrafici, una propria sezione, del proprio bilancio 
dedicata ai servizi sociali, una propria sezione dedicata ai servizi ambientali, nettezza urbano e tutela 
del territorio, aveva un altro servizio che era la sanità, la salute; e la salute veniva erogata attraverso 
queste Unità Sanitarie Locali che a loro volta potevano avere degli ospedali al suo interno, ed 
erogavano le prestazioni. 
 
Le entità delle risorse che lo Stato assegnava per la sanità erano distinte dentro il bilancio, ma 
comunque andavano a consolidarsi nel bilancio dell’ente locale, tant’è che anche la governance di 
queste strutture non aveva quell’autonomia che ha oggi, non c’era amministratore delegato, un 
direttore generale come oggi, ma c’era, quello che si chiamava, un “comitato di gestione” che era 
espressione del consiglio comunale, quindi erano una parte, non sempre ma tendenzialmente erano 
una parte del consiglio comunale che però non avevano competenze di natura tecnico-amministrativa 
o sanitaria, erano deputati ad occuparsi di questa cosa per il comune, e l’erogazione avveniva da parte 
di queste strutture.  
Capiamo che queste Unità Sanitarie Locali erano, comunque, entità importanti, molto spesso, già 
ancora oggi ma anche all’epoca più o meno spendono dal 65% al 75% di risorse destinate alla sanità, 
capiamo quanto pesa quel componente.  
In passato all’interno del bilancio del comune avere l’ospedale (e qui la nostra situazione degli ospedali 
di piccole dimensioni), era un elemento fondamentale perché il mio bilancio cresceva in maniera 
notevole, sicuramente il 60-70% del bilancio, ma anche di più, erano fondi che giravano perché 
avevamo gli ospedali. Quindi non avere l’ospedale vuol dire avere un bilancio assai più piccolino e 
anche dei servizi più modesti, tant’è che in alcuni centri avere un ospedale era un elemento saliente 
anche di determinazione importante per il Sindaco e così via. 
Quindi ci sono tre livelli: lo Stato, le Regioni e i comuni. I comuni erano coloro che destinati a erogare 
le prestazioni.  
 
  
 
COME FUNZIONA IL SISTEMA DI FINANZIAMENTO 
 
All’inizio le forme di finanziamento che costituivano le entrate tributarie erano sostanzialmente due, 
questo è durato per pochi anni, perché poi i contributi sanitari, sono venuti meno perché noi venivamo 
fuori da un sistema mutualistico per cui ogni cittadino, ogni lavoratore era abituato a pagare perché 
pagava un contributo ed era un contributo per la salute, e a questo punto era già implicitamente 
conscio di questo cambiamento.  
Cambia il sistema e quindi la fonte di finanziamento cosa succede? Si riduce l’entità richiesta 
percentualmente ma viene comunque richiesto un contributo sanitario, da parte di tutti quelli che 
lavorano, e in più si pagano le imposte.  
Quindi l’imposizione fiscale + il contributo sanitario alimentano tutte le entrate tributarie, all’epoca 
non c’è come oggi quello che si chiama il documento di programmazione economica. All’epoca si 
chiamava legge finanziaria che non è altro che un provvedimento che veniva approvato da un 
parlamento e stabiliva per i vari servizi, quindi le varie partizioni del bilancio dello Stato, quanto fosse 
la parte da destinare alla sanità: quindi andava a definire lo stanziamento della sanità dentro il bilancio 
dello Stato. Questo stanziamento per la sanità acquisiva un nome che si chiama “Fondo Sanitario 
Nazionale” quindi questo era il fondo, quella parte del bilancio, che veniva destinato al sistema 
sanitario. 
A questo punto doveva essere ripartito tra le varie Regioni e come meccanismo veniva ad essere 
determinata la così detta quota capitaria che non è altro che la ripartizione del fondo sanitario 
nazionale fratto il numero di cittadini che ci sono in Italia; quindi il driver per ripartire queste spese 
era il numero dei cittadini.  
Ciascuna regione aveva un numero di cittadini e quindi poi moltiplicando questo valore per il numero 
dei cittadini si viene a costituire il Fondo Sanitario Regionale (FSR).  
Ciascuna Regione, quindi, aveva un proprio Fondo Sanitario Regionale che derivava da quello che 
decideva lo Stato perché lo Stato decideva qual era la parte che voleva assegnare alla salute, alla sanità 
e di conseguenza arrivavano i finanziamenti. Questo Fondo Sanitario Regionale, a sua volta veniva 
ripartito tra le varie Unità Sanitarie Locali, anche lì in funzione del numero di cittadini che erano di 
pertinenza di ciascuna Unità Sanitaria Locale; quindi affluiva ai comuni quelle risorse, per erogare quel 
tipo di prestazioni e ce l’aveva chi aveva l’Usl, l’Unità Sanitaria Locale.  
 
Quindi questi sono i contributi, oltretutto erano presenti delle entrate proprie che invece derivavano 
direttamente dai cittadini che, gli Americani li chiamano co-payment cioè forme di compartecipazione 
alla spesa, noi in maniera molto semplice, fin dall’epoca, li abbiamo chiamati ticket.  
I ticket sono le forme di compartecipazione alla spesa che ogni cittadino deve elargire in funzione del 
servizio di cui si avvale, per alcune prestazioni, non per tutte.  
 
Mentre oggi le Regioni possono stabilire di fare più o meno come vogliono, per esempio la Toscana ha 
stabilito che anche il ticket sia funzione del reddito dell’individuo, all’epoca il ticket lo stabiliva lo Stato 
ed era una quota fissa che era a prescindere dal reddito dell’individuo, cioè si pagava tutti lo stesso 
perché l’idea era “se ricevi la stessa prestazione, il contributo che devi dare è il medesimo”. Questa 
parte dei contributi sanitari è stata poi tolta perché è stata ritenuta non in linea con i presupposti 
normativi dell’imposizione fiscale che prevede la progressività.  
Essendo un contributo percentualmente fisso incideva sui redditi più alti in maniera più rilevante, 
perché è vero che uno può dire “la percentuale è la medesima” però capiamo bene che se tu hai 1000 
e devi pagare il 10% sono 100; se tu hai 10 milioni e devi applicare la stessa percentuale, è vero che 
sei più grosso, ma quello che ti rimane è molto più ampio. In virtù di questo venne ritenuto che non 
avesse quel connotato di progressività che dovevano avere le tipologie di imposizione e in virtù di 
questo venne tolto, e quindi sostanzialmente all’inizio degli anni ’80 ci fu solo l’imposizione fiscale che 
andava ad alimentare il gettito, quindi le entrate, e di conseguenza le spese. Questo per quanto 
riguarda il sistema che abbiamo avuto nel 1978. 
 
Dal 1978 comincia ad operare questo sistema. C’era uno Stato, c’erano le Regioni, c’era il Comune e 
poi c’erano questi erogatori Usl. Il modello organizzativo di un organo, che di fatto è senza personalità 
giuridica, senza un soggetto veramente deputato alla sua gestione, era in mano a quelli che si 
chiamerebbero i dirigenti di livello intermedio, perché non c’era un dirigente, un direttore, e così via.  
Che cosa accede a questo punto? Questo sistema comincia a operare, queste Unità Sanitarie Locali, 
erogano queste azioni alla collettività, però cosa succede?  
Intanto lo Stato doveva avere una funzione, una funzione molto precisa che era quella di correlare, di 
stabilire quale era il fabbisogno che dovevano avere, e questo fabbisogno doveva confluire in un 
apposito documento che si chiamava “piano sanitario nazionale”.  
Questo piano sanitario nazionale era sostanzialmente il documento che doveva contenere tutto il 
fabbisogno, in termini prestazionali e in termini di risorse attribuite, quindi le prestazioni sanitarie che 
dovevano essere erogate in quell’anno e ovviamente le risorse collegate per poterle erogare.  
L’indigenza della norma non fece mai quel piano, quindi il piano sanitario nazionale non venne mai 
emanato, anzi il primo venne fatto nel 1993.  
Quindi lo stato ha sempre finanziato sulla base di quello che finanziava in passato. Questo meccanismo 
si chiamava “meccanismo adempimentale” o “costo storico” cioè ti do un finanziamento sulla base di 
quello che è stato il costo storico che tu hai espresso; perché non c’erano altri parametri.  
Questo però determinò non pochi problemi perché ora siamo in un’ epoca in cui parlare di inflazione 
è abbastanza marginale, perché siamo in epoche del 2-3%, ma nel 1978 i tassi inflazionistici erano 
addirittura a due cifre (11-12-13-14% annui) quindi ogni anno io dovevo stabilire quante erano le 
risorse da assegnare al sistema, quindi dovevo dargli quelle che le davo l’anno scorso più l’inflazione, 
o una parte dell’inflazione perché ovviamente doveva essere un finanziamento reale, e non solo 
questo, se le Usl chiudevano in perdita lo Stato doveva ripianare.  
Quindi non c’era nessun incentivo alla razionalizzazione della spesa, non perché fossero cattivi, è che 
c’erano i livelli intermedi, che erano coloro che determinavano la spesa, quelli che un tempo si 
chiamavano primari ospedalieri che avevano delle risorse da gestire, delle persone, dei soldi.  
È ovvio che dovevano gestire una certa entità di risorse che gli venivano assegnate a quel reparto, e 
se quest’anno hanno speso 100, sapevano che grossomodo l’anno prossimo gli sarà spettato 100; se 
avessero speso 80, gli avrebbero dato 80; allora cosa accade? Che non c’era nessun incentivo, anzi, si 
cercava di saturare la spesa (perché magari un anno potevi spendere un po’ meno ma se poi l’anno 
prossimo avresti dovuto spendere di più sarebbero mancate le risorse). Quindi questo meccanismo 
portava ad un andamento della spesa sempre crescente, costantemente crescente perché io ti do 100 
quest’anno, l’anno prossimo ti devo dare 100 + l’inflazione (quindi 110) + eventualmente le perdite 
perché lo Stato era l’ultimo responsabile. 
Quindi ogni anno il tasso di crescita di questa spesa sanitaria diventava sempre più crescente ed è 
tutto scollegato dalla qualità delle prestazioni perché non c’era alcun tipo di riscontro tra assegnazione 
delle risorse e qualità del servizio erogato e percepito.  
 
 
13.3 
 
L’AZIENDALIZZAZIONE  
 
L’ultima volta abbiamo esaminato la legge 833 del 1978 che ha istituito il Sistema Sanitario Nazionale. 
Venivamo da un sistema che era basato sul modello mutualistico e si arriva ad un sistema di Welfare 
nel 1978. La caratteristica fondamentale è questa: abbiamo degli attori ben precisi quindi abbiamo 
una catena di gestione del sistema sanitario.  
Abbiamo: 
- 
Il Ministero 
- 
Le Regioni, che avevano un compito attuativo e di legislazione concorrente rispetto a quella dello 
Stato ma con un’idea collegata all’attuazione di quelli che erano gli indirizzi che lo Stato poneva in 
essere. 
- 
Enti locali comuni, ai quali era demandata l’erogazione dei servizi attraverso apposite strutture, le 
Unità Sanitarie Locali (USL), che abbiamo detto essere degli enti strumentali del comune, privi di 
personalità giuridica che avevano la funzione sostanziale di garantire l’erogazione dei servizi. 
Avevano una propria dotazione patrimoniale perché era a loro imputata ma era all’interno del 
bilancio dell’ente locale. 
 
Cosa è avvenuto? Questo meccanismo era imperniato su una serie precisa di strumenti e in particolare 
l’elemento saliente sarebbe dovuto essere il piano sanitario nazionale mediante il quale il legislatore 
e poi il governo, avrebbe determinato attraverso la legge di bilancio le entità da attribuire al sistema. 
In realtà questo non avviene, il piano sanitario nazionale non viene immediatamente posto in essere 
e per molti anni si procederà con una logica incrementale. 
 
Logica incrementale: il finanziamento avveniva sulla base di ciò che era avvenuto l’anno precedente. 
Di conseguenza ciascuna Unità Sanitaria Locale riceveva una entità di risorse commisurata a ciò che 
aveva utilizzato/speso l’anno precedente, aumentata dell’inflazione di quel momento. 
Dall’altro lato avevamo evidenziato come ci fossero problemi di sovrapposizione nella catena, nella 
gestione del servizio e anche problematiche legate alla governance stessa delle USL che erano 
spossessate della capacità di gestione (gestione che era incentrata sui primariati). 
 
Si arriva al 1990  si assiste ad un momento estremamente delicato perché inizia il processo di 
convergenza verso l’euro, cominciano tutti i vincoli europei in tema di rispetto delle norme di bilancio 
e diventa fondamentale per ogni pubblica amministrazione (e non solo) adeguarsi a questo nuovo 
scenario prospettico che si intravede.  
 
Il 1992 (attraverso il D.lgs 502/1992) segna un passaggio fondamentale per la sanità italiana.  
Tale decreto legislativo è stato modificato l’anno successivo con il D.lgs 517/1993 ma ad oggi è rimasto 
integro nella sua sostanza. 
Il decreto in questione è una pietra miliare per quanto riguarda il sistema sanitario, in quanto 
introduce l’aziendalizzazione della sanità.  
Questo concetto è stato molte volte dibattuto e criticato perché è stato sintetizzato con il modello 
delle 3E: 
1. Efficienza  
2. Efficacia  
3. Economicità  
 
L’idea fondamentale è che l’aziendalizzazione abbia determinato un profondo cambiamento 
nell’assetto di funzionamento del sistema. 
 
DOMANDA: quali sono i tre pilastri dell’aziendalizzazione? 
 
 
Si basa su 3 pilastri fondamentali che non 
vanno a stravolgere il sistema sanitario e il 
funzionamento perché l’impianto di quello 
che era stato fatto mediante la legge 833 
del ’78, ma cambiano le titolarità delle 
funzioni, le modalità di erogazione del 
servizio.  
Ricordate infatti che parlavamo di servizi 
pubblici e in merito avevamo detto che c’è 
il bisogno pubblico, c’è la titolarità della 
funzione, l’esercizio della funzione 
amministrativa e l’erogazione.  
A questo punto cambiano questi due livelli. 
Il bisogno rimane il medesimo, perché 
l’impianto rimane lo stesso. Cambia però la 
titolarità della funzione.  
Mentre prima il titolare della funzione era lo Stato (Governo centrale) e la regione aveva un ruolo 
concomitante, ma ancillare rispetto a quello dello Stato, qui abbiamo un’inversione del ruolo, attuato 
attraverso la riforma della pubblica amministrazione (sussidiarietà verticale). 
 
REGIONALIZZAZIONE  
Parliamo quindi dei tre pilastri dell’aziendalizzazione, il primo è la regionalizzazione che ribalta il ruolo 
tra Stato e regione. 
È la regione che ha potere di legislazione centrale, perché per il principio di sussidiarietà verticale è 
più vicina al fruitore del servizio. L’idea è che divido la sanità in regioni, queste sono competenti per il 
loro ambito. Questo fa sì che il potere delle regioni sia notevole. 
 
Questo è il primo elemento di richiamo al fatto che non viene smontata l’impostazione avvenuta in 
precedenza, ma viene aggiornata. 
Si introduce un’idea fondamentale, il Servizio Sanitario Nazionale deve essere comunque improntato 
al bisogno della salute, all’assistenza, nell’appropriatezza delle cure e soprattutto nell’economicità 
dell’impiego delle risorse (è il primo elemento di inquadramento di tutta la normativa). 
 
L’art.2 introduce l’elemento nuovo. C’è una legge che attribuisce alle regioni, ma all’interno di questa 
legge di attribuzione che è quella generale, spettano alle regioni la determinazione dei principi di 
organizzazione.  
Quindi ogni regione organizza e stabilisce come far funzionare la propria sanità, stabilisce gli ambiti in 
cui la sanità deve essere svolta, cioè qual è la dimensione ottimale delle strutture e stabiliscono le 
modalità e i criteri di finanziamento  cambia uno degli assunti fondamentali, mentre prima c’era lo 
Stato che era titolare, il suo compito era finanziare le regioni e a loro volta far affluire i fondi ai comuni 
che li attribuivano alle loro Unità Sanitarie Locali.  
Ora c’è un ribaltamento, siccome vengono attribuite delle risorse, la regione è la prima responsabile 
del suo esercizio. Qualora sforasse dall’utilizzo di tali risorse, è la regione e quindi i cittadini di quella 
regione che devono ripianare, non è più lo Stato a dover intervenire, come accadeva prima.  
Questa responsabilizzazione significa autonomia finanziaria  le regioni devono essere in grado di 
auto sostenere il sistema. 
C’è un legame tra le competenze regionali e quelle centrali. 
L’art.1 fissa i livelli essenziali di assistenza, cioè individua quali sono le prestazioni minime che devono 
essere erogate a livello complessivo.  
 
Mentre prima lo Stato garantiva dei livelli uniformi (stabiliva già nel suo documento di 
programmazione quali erano le prestazioni e il livello prestazione che doveva essere erogato a livello 
uniforme su tutto il territorio). 
Ora invece si stabilisce il livello minimo uniforme, la base, ma le regioni possono dare anche livelli più 
alti di prestazioni.  
Cosa vuol dire? Io stabilisco a livello minimo che una determinata prestazione venga fatta 
gratuitamente a coloro che hanno almeno 50 anni e con un ticket di tot euro a coloro che ne hanno 
meno.  
Un’altra regione invece potrebbe erogare la stessa prestazione gratis già a coloro che hanno 40 anni. 
Si va ad ampliare la platea di coloro che possono fruire di quel servizio gratuitamente. 
Quindi lo Stato fissa quali prestazioni e il livello minimo di prestazioni ma le regioni possono fare di 
più. È evidente però che devono farlo all’interno delle risorse che hanno a disposizione per la sanità. 
Questo ha consentito alle regioni di poter avere una forma di posizione diretta, diventa cioè un 
problema di responsabilizzazione delle regioni in merito all’utilizzo delle risorse. 
N.B. i livelli essenziali sono i tramiti tra i due.