Riabilitazione Chirurgica della Voce:

Riabilitazione
Chirurgica della Voce
Appunti di Andrea Panepinto
Università: Università degli Studi di Pisa
Facoltà:  Medicina
Corso: Logopedia
Esame: Riabilitazione chirurgica della voce 
Docente:  Prof. Matteucci
Anno Accademico 2017/2018FONOCHIRURGIA	
Termine	che	indica	una	specializzazione	nata	negli	anni	60,	introdotto	da	Van	Leden	e	Arnold,	
attualmente	 si	 associa	 a	 condizioni	 patologiche	 non	 oncologiche,	 nelle	 quali	 l’obiettivo	
primario	è	il	miglioramento	dell’emissione	vocale.	E	una	branca	specialistica	in	ORL	perché	
viene	praticata	con	un	avanzamento	delle	tecniche	chirurgiche	prima	di	questo	periodo	che	si	
operavano	nel	campo	della	patologia	della	voce.	Prima	nessuno	ha	pensato	a	un	trattamento	di	
fono	chirurgia	perché	era	un	discorso	che	rientrava	nella	chirurgia	sulle	corde	vocali	quando	
addirittura	si	levavano	i	polipi	con	lo	specchietto	laringeo	in	anestesia	locale.	Negli	ultimi	20	
anni	è	diventata	una	procedura	che	ha	trovato	sempre	più 	indicazioni	e	sempre	più	necessità	
di	essere	applicata	per	le	variazioni	in	questo	periodo	e	anche	per	il	tipo	di	lavoro	che	si	è	
iniziato	ad	effettuare:	persone	che	vanno	incontro	a	surmenage	fonatorio,	o	persone	che	per	
lavoro	 hanno	 dovuto	 parlare	 per	 ore	 senza	 un’impostazione	 adeguata	 rispetto	 alle	
caratteristiche	del	piano	glottico	e	che	poi	si	dovevano	operare	per	le	alterazioni.	Alterazioni	
che	in	genere	risolvono	i	logopedisti	con	la	terapia	logopedica.	Allorché	non	fosse	suficiente	il	
trattamento	logopedico	o	la	terapia	medica	allora	si	chiede	aiuto	alla	fonochirurgia	anche	se,	
quest’ultima	non	va	intesa	come	pratica	esclusiva	nella	pratica	della	terapia	dei	disturbi	della	
voce	deve	essere	integrata	con	una	valutazione	e	riabilitazione	di	tipo	logopedico,	quindi	
fonochirurgo	e	logopedista	devono	lavorare	insieme	(lavoro	di	equipe).	La	fonochirurgia	si	
avvale	di	una	strumentazione	sempre	più	soisticata	e	che	permette	di	agire	in	una	maniera	
più 	delicata	possibile	su	una	struttura	che	è	già	di	per	sé	delicata	nella	produzione	della	voce.	
Quindi	occorre	che	chi	si	avvicina	alla	fonochirurgia	abbia	informazioni	sulla	isiologia	della	
fonazione,	 sulle	 strutture	 ed	 ultrastrutture	 alla	 base	 del	 fenomeno	 vocale.	 La	 varietà	dei	
provvedimenti	chirurgici	sotto	elencati	è	teorizzata	e	conosciuta	da	molto	tempo	ma	ha	subito	
un	impulso	di	crescita	e	perfezionamento	rapido	negli	ultimi	anni	grazie	al	notevole	sviluppo	
tecnologico	 sia	 per	 il	 versante	 diagnostico	 che	 quello	 chirurgico.	 La	 fonochirurgia	 è	una	
branca	 molto	 specialistica	 che	 deve	 usare	 procedure	 molto	 delicate	 perché	il	substrato	
anatomico	e	funzionale	dell’elemento	che	va	a	modiicare	 è	estremamente	delicato.	Questa	
procedura	chirurgica	si	propone	di	lavorare	in	tutte	le	lesioni	non	neoplastiche	della	laringe,	
congenite	o	acquisite	che	determinano	un	quadro	cronico	di	disfonia	per	le	quali	è	necessario	
fare	una	terapia	chirurgica.	Oggi	sono	i	lavoratori	dei	call	center	che	molto	più	rispetto	agli	
insegnanti	hanno	a	che	fare	con	situazioni	di	surmenage	fonatori,	quindi	professionisti	della	
voce	che	hanno	necessità	di	avere	un	sistema	produttivo	fonatorio	normale	perché	la	disfonia	
disfunzionale	 porta	 ad	 alterazioni	 anche	 al	 di	 là	del	prodotto	vocale(non	solo	la	voce	
sgradevole	che	ne	vien	fuori	ma	che	la	produzione	di	questa	voce	affatica	il	pz	e	si	arriva	alla	
fonastenia	con	un	coinvolgimento	generale	dell’organismo	con	mal	di	testa,	affaticamenti,	
disturbi	di	iperventilazione,	che	sono	problematiche	non	indifferenti).	
Gli	ambiti	della	fonochirurgia		
•
La	varietà	dei	processi	chirurgici	è	abbastanza	importante:																																																																																																											
Si	parla	di	laringomicrochirurgia	LMSD	fatta	in	anestesia	generale	(micro	vuol	dire	
che	è	il	microscopio	ad	aiutarci	in	questo	tipo	di	lavoro	a	dimostrazione	della	
delicatezza	dell’intervento	e	delle	manovre	chirurgiche	da	parte	dell’operatore);	
•
Vi	 sono	 poi	 le	 iniezioni	 di	 materiale	 intracordale	quando	c’ è	da	fare	dei	
riempimenti	per	riempire	dei	minus	alle	corde	vocali,	nel	caso	in	cui	vi	siano	agenti	
cicatriziali	oppure	fatti	congeniti;	
•
Oppure	si	possono	fare	interventi	in	cui	si	interviene	sulla	struttura	della	laringe	
(chirurgia	 della	 struttura	 laringea	 o	 laringoplastica)	 e	 si	 va	 a	 modiicare	 la	
struttura	cartilaginea	della	laringe	e	quindi	della	cartilagine	tiroidea;	
•
	La	chirurgia	 neuromuscolare	 nei	 disturbi	 della	 motilità	delle	corde	vocali	per	
disturbi	 di	 tipo	 neuromuscolare	 oppure	 nella	 chirurgia	 ricostruttiva	 dopo	 una	
laringectomia	 parziale	 oppure	 chirurgia	 nel	 posizionamento	 di	 protesi	 fonatorie	
(laringectomia	strutturale).	Negli	ultimi	anni	ha	avuto	un	notevole	sviluppo	perché	è	
sviluppata	la	tecnologia	messa	a	disposizione	dell’operatore	chirurgico,	oggi	si	possono	
fare	degli	approcci	chirurgici	che	20	anni	fa	non	era	pensabile	fare.		
•
Chirurgia	ricostruttiva	dopo	laringectomia;	
•
Chirurgia	relativa	al	posizionamento	delle	protesi	fonatorie	(in	prospettiva	si	ha	
un	trapianto	di	laringe.	
Andando	avanti	nel	tempo	la	strumentazione	è	venuta	a	costare	sempre	meno,	oggi	i	costi	
sono	ridotti,	la	qualità	 è	nettamente	aumentata	ed	 è	pi ù	facile	disporre	di	laser	nella	
chirurgia	del	corpo.	Ci	sono	sistemi	di	videoregistrazione	per	cui	si	può	fare	un	confronto	
tra	prima	e	dopo	l’intervento.	La	fonochirurgia	non	può	esistere	se	non	esiste	una	valida	
fase	diagnostica	e	la	videolaringostroboscopia	è	un’indagine	fondamentale	che	ci	permette	
di	 fare	 una	 diagnosi	 precisa	 della	 lesione,	 senza	 la	 quale	 non	 si	 possono	 vedere	 le	
lesioni	,non	si	può 	capire	per	quale	motivo	il	pz	ha	una	disfonia,	si	rischia	di	fare	interventi	
di	chirurgia	non	adeguati	alla	patologia,	si	può 	scambiare	muco	per	noduli	(noduli	che	
magari	non	c’erano	per	cui	l’intervento	risulta	inutile	e	dannoso	ino	a	creare	un	minus	
cicatriziale)per	cui	per	poter	avere	una	buona	impostazione	alla	fonochirurgia	bisogna	
avere	una	buona	impostazione	alla	diagnosi.	La	diagnosi	deve	essere	fatta	attraverso	varie	
strumentazioni	e	la	videolaringostroboscopia	è	quella	che	ci	fornisce	maggiori	indicazioni.	
Con	l’avanzare	del	tempo	si	assiste	ad	un	miglioramento	della	strumentazione	chirurgica	e	
diagnostica,	dei	microscopi	a	luce	che	ci	permettono	di	evidenziare	adeguatamente	le	varie	
strutture,	sistemi	di	registrazione	prima	e	dopo,	laser	che	toglie	la	lesione,	strumenti	
chirurgici	 sempre	 più 	 duttili	 ed	 ergonomici	 nella	 loro	 operatività.	 Dobbiamo	 sempre	
pensare	 che	 l’invasione	 chirurgica	 deve	 essere	 estremamente	 delicata,	 l’approccio	
chirurgico	deve	essere	fatto	da	mani	esperte	e	ferme	che	devono	rispettare	la	struttura	
della	corda	vocale	e	non	creare	cicatrici	che	possono	portare	ad	un	peggioramento	della	
voce.	La	corda	vocale	presenta:	
•
Struttura	esterna	mucosa	
•
Struttura	 del	 Ligamento	 vocale	 (elemento	 fondamentale	 che	 necessita	 il	 massimo	
rispetto	se	vogliamo	avere	una	buona	riuscita	dell’intervento	chirurgico.	Un	danno	al	
ligamento	vocale	determina	una	persistente	alterazione	della	fonazione	
•
struttura	neuromuscolare	che	va	trattata	in	maniera	molto	speciica	e	precisa 	
Il	legamento	vocale	che	fa	parte	della	lamina	propria,	parte	supericiale	della	mucosa,	 è	quello	
che	permette	alla	struttura	mucosa	di	avere	dell’elasticità	perché	si	mette	in	contatto	da	una	
parte	con	la	struttura	mucosa	e	dall’altra	con	la	struttura	muscolare	e	rende	possibile	far	sı̀	
che	il	cover	(quindi	la	mucosa	che	scorre	sopra)	possa	avere	questa	capacità	di	scorrimento	
facilitato	anche	dalla	presenza	di	acido	ialuronico.	Non	a	caso	la	struttura	è	fatta	cosı̀,	proprio	
per	formare	l’onda	glottica.	E 	fondamentale	l’indagine	videostroboscopica	per	poter	vedere	la	
struttura	dell’onda	glottica	perché	è	su	quella	che	poi	andiamo	a	valutare	e	vedere	che	cosa	
fare.	E 	chiaro	che	se	noi	operiamo	delle	cicatrici	su	questa	struttura	eliminiamo	la	capacità	di	
scorrimento	della	mucosa	sul	piano	sottostante	e	come	si	ha	questa	alterazione	di	scorrimento	
abbiamo	 un	 ‘asimmetria	 dell’onda	 glottica	 per	 cui	 è	possibile	non	arrivare	alla	fase	di	
completa	chiusura	del	piano	glottico	al	momento	della	fonazione,	nel	momento	del	passaggio	
dell’onda	per	cui	abbiamo	una	alterazione	della	produzione	vocale	che	poi	si	ripercuote	sul	
timbro	 vocale	 e	 quindi	 su	 un	 alterato	 prodotto	 vocale	 inale.	 Klein	 Sasser	 fu	 quello	 che	
storicamente	ha	introdotto	il	concetto	della	microchirurgia	perché	ha	introdotto	anche	le	
modalità	 operative	 ideando	 per	 esempio	 lo	 strumento	 chiamato	 proprio	 Kleinsasser,	
laringoscopio	che	si	usano	in	sala	operatoria	e	ci	permettono	di	mettere	su	un'unica	direttrice	
la	cavità	orale,	la	faringe,	la	laringe	e	trachea	in	modo	da	operare	il	pz	mentre	è	di	spalle,	
intubato	e	i	chirurghi	possono	avere	le	due	mani	completamente	libere	per	lavorare	su	questa	
struttura	laringea.		Questa	evoluzione	della	chirurgia	è	stata	dovuta	al	fatto	che	c’è	stata	una	
richiesta	 sempre	 maggiore	 di	 miglioramento	 della	 voce	 in	 soggetti	 che	 l	 ‘avevano	
cronicamente	persa	per	motivazioni	di	lavoro,	motivazioni	professionali	andate	sempre	più 	
specializzandosi.		
Com’	è	strutturata	una	corda	vocale	
Tenendo	conto	di	quelle	che	sono	le	caratteristiche	della	struttura	della	corda	vocale	sezionata	
in	senso	verticale	vediamo	che	ci	sono	vari	strati:		
•
uno	strato	più	supericiale	che	 è	un	epitelio	
squamoso	 strati icato	 che	 costituisce	 la	
mucosa	che	riveste	la	corda	vocale;	
•
una	lamina	propria	(quella	in	grigio)	fatta	da	
un	 piano	 supericiale,	 un	 piano	 mediano	 e	
uno	interno	(parte	grigia,	avana	e	celeste)	che	
sono	strutture	che	costituiscono	globalmente	
quello	che	deiniamo	il	ligamento	vocale;	
•
sotto	il	ligamento	vocale	abbiamo	il	muscolo	
vocale	
Il	 ligamento	 vocale	 è	costituito 	da 	tre 	strati 	
sovrapposti	che	in	base	alla	loro	costituzione	biochimica	variano.	Per	esempio	le	proprietà	
viscoelastiche	della	lamina	propria	(visco	perché	c’è	necessità	di	movimento	ed	elasticità)	
dipendono	dalla	matrice	extracellulare	che	abbiamo	nella	struttura	sottomucosa	che	permette	
alla	struttura	di	scorrere	adeguatamente.	A	seconda	dello	strato	che	abbiamo,	abbiamo	una	
maggior	presenza	del	materiale	cellulare	o	di	materiale	ibrillare	o	di	materiale	extracellulare	
e	ciò	deinisce	il	diverso	comportamento	delle	varie	parti	con	cui	si	compone	il	ligamento	
vocale.	“Cover	body	teory”	cioè	teoria	di	cover,	copertura	del	piano	muscolare	da	parte	di	
questa	struttura,	ideata	da	Hirano.	Se	noi	abbiamo	una	struttura	rigida	e	io	ci	passo	sopra	una	
striscia	di	sughero	questa	aderisce	e	non	mi	scorre,	se	io	ci	metto	del	grasso	o	dell’olio,	questa	
scorre.	Il	grasso	e	l’olio	sarebbero	la	struttura	del	ligamento	vocale	che	permette	alla	mucosa	
di	scivolare	insieme	a	loro	perché	tra	muscolo	e	ligamento	vocale	c’è	questa	struttura	che	
ingloba	il	ligamento	vocale	ma	che	gli	permette	di	muoversi	insieme	alla	mucosa	sopra	allo	
strato	muscolare.	Questi	3	strati	permettono	di	fare	questo	movimento.	Quando	la	corda	
vocale	si	allunga,	il	muscolo	si	allunga	insieme.	Si	parla	di	materiale	viscoelastico	proprio	
perché	si	adagia	alle	variazioni	di	lunghezza	e	di	spessore	della	parte	muscolare	della	corda	
vocale.	La	lamina	propria	delle	corde	vocali	è	suddivisa	in	tre	stati	secondo	un	criterio	isto-
morfologico	basato	sul	diverso	contenuto	di	elastina	e	ibre:	lo	strato	super iciale,	strato	
medio,	strato	profondo	della	lamina	propria.	Il	supericiale	si	 è	deinito	lo	spazio	di	Reinke	
dove	si	praticano	attività	chirurgiche	di	riempimento.	Lo	strato	medio	e	profondo	sono	quelli	
che	maggiormente	deiniscono	il	ligamento	vocale.	Il	ligamento	vocale	propriamente	detto	 è	lo	
strato	medio	e	lo	strato	profondo,	lo	strato	supericiale	 è	quello	che	lo	collega	alla	mucosa.	
Ogni	strato	ha	la	sua	funzione,	inoltre	questi	tre	strati	si	interpongono	tra	lo	strato	mucoso	e	lo	
strato	muscolare.	Lo	strato	supericiale	 è	un	tessuto	lasso	povero	di	ibre,	quello	medio	 è	ricco	
di	ibre	elastiche,	quello	profondo	di	 ibre	collagene		questo	si	accorda	con	la	cover-body	
teory	che	prevede	una	porzione	più 	supericiale	che	scivoli	con	ampia	liber à	di	movimento	in	
tutte	le	direzioni,	rispetto	ad	un	corpo	tissutale	profondo	e	rigido.	 E 	fondamentale	questa	
struttura	che	non	deve	essere	alterata	perché	se	ci	creiamo	dei	fatti	cicatriziali	non	abbiamo	
più	la	funzionalit à	 data	 dal	 legamento	 vocale	 e	 dalla	 parte	 supericiale	 della	 lamina	 che	
permette	lo	scorrimento	dell’onda	glottica.	Se	io	ho	una	lesione	iniltrata	che	non	interessa	
solo	l’epitelio	(la	mucosa)	ma	anche	la	lamina	propria	(quindi	 è	sottomucosa),	la	lesione	
rimane	rigida	allora	quando	arriva	l’onda	questa	si	blocca	li.	Ecco	che	la	laringostroboscopia	
mi	fa	capire	se	la	lesione	è	rigida	iniltrata	e	allora	 è	una	forma	maligna	o	se	è	una	forma	
invece	benigna	che	si	muove	con	l’onda.	Ma	questo	io	posso	vederlo	solo	con	la	stroboscopia	
attraverso	gli	artefatti	della	luce	stroboscopica	che	mi	fanno	vedere	l	‘onda	a	rallentatore	e	le	
lesioni	che	vi	sono	sopra.	Se	io	ho	la	lesione	che	mi	prende	anche	il	ligamento	vocale	ho	una	
lesione	rigida,	bloccata	e	questo	non	è	più 	un	trattamento	di	fonochirurgia	ma	un	intervento	
che	deve	portare	alla	guarigione	del	pz	non	per	quanto	riguarda	la	patologia	della	voce	ma	per	
quanto	riguarda	la	salute.	Naturalmente	farò 	esame	istologico	(che	si	fa	sempre	anche	quando	
si	tolgono	lesioni	benigne	perché	dobbiamo	avere	la	classiicazione)	per ò	gi à	un’indagine	
videolaringostroboscopica	ci	fa	capire	come	la	lesione	possa	avere	interessato	le	corde	vocali.	
Tutto	questo	varia	in	base	al	rapporto	che	c’è	tra	struttura	ibrosa	e	la	struttura	di	collagene.	
Per	esempio	la	lamina	supericiale	 è	un	tessuto	lasso	povero	di	ibre,	la	media	 è	ricca	di	ibre	
elastiche	e	la	profonda	è	ricca	di	ibre	collagene.	L’incastrarsi	di	questi	diversi		
elementi	 fa	 sı̀	 che	 questa	 sia	 la	 dimostrazione	 che	 la	 struttura	 funziona	 in	 maniera	
differenziata	per	cui	permette	l’allungamento	e	l’accorciamento,	di	seguire	le	corde	vocali	
senza	che	vi	siano	strappi.	Se	io	non	avessi	una	struttura	elastica	e	viscosa,	quando	allungo	le	
corde	vocali	avrei	una	rottura,	non	le	potrei	accorciare	sennò 	la	mucosa	diventerebbe	grinzosa	
e	invece	no,	la	mucosa	si	adegua	sempre	alle	variazioni	di	lunghezza	del	muscolo	vocale.	
Il	ligamento	vocale	(elemento	fondamentale	dell’anatomo	isiologia	delle	corde	vocali)	ha	le	
ibre	collagene	ed	elastiche	parallele	al	muscolo.	Questo	 è	ovvio	perché	se	noi	pensiamo	che	si	
deve	allungare	e	ridurre	in	base	all’allungamento	e	alla	riduzione	delle	corde	vocali	è	chiaro	
che	le	ibre	debbano	essere	parallele.	Se	fossero	trasverse	a	90	gradi	non	avrebbe	senso.	Il	
ligamento	si	distribuisce	uniformemente	sulla	corda	vocale	per	renderla	elastica	insieme	alla	
muscolatura,	 dunque	 distribuisce	 uniformemente	 la	 tensione	 derivante	 dalla	 contrazione	
muscolare	e	garantisce	una	stabilità	del	muscolo	vocale	durante	la	vibrazione	fonatoria.	
Naturalmente	il	primo	esame	che	si	fa	in	ambulatorio	in	un	pz	che	ha	disfonia	non	 è	la	
laringostroboscopia	ma	gli	si	fa	un’indagine	endoscopica	a	luce	analogica	non	stroboscopica,	
quindi	una	laringoscopia	a	ibre	 lessibile	in	genere.	Poi	in	base	a	quello	che	si	vede	si	pu ò 	
decidere	se	fermarci	qua	o	se	c’è	da	valutare	meglio	la	lesione	e	a	quel	punto	dobbiamo	fare	un	
‘endoscopia	a	ibre	ottiche	rigide	collegata	ad	una	luce	stroboscopica.	Si	parte	sempre	da	una	
laringoscopia	a	ibre	 lessibili	perch é	in	genere	è	meglio	tollerata	dal	pz,	a	meno	che	egli	non	
abbia	gravi	stenosi	nasali	per	cui	è	dificile	poter	entrare	ma	se	uno	con	accortezza	usa	un	
laringoscopio	 pediatrico	 con	 il	 diametro	 ridotto	 e	 fa	 un	 po’	 di	 anestesia	 locale	 con	 uno	
spruzzino	di	lidocaina	nel	naso	e	mette	un	po’	di	luan	sulla	ibra	questa	scivola	bene	e	si	riesce	
comunque	ad	entrare.	Nell’eventualità	che	il	pz	non	riuscisse	ad	essere	visto	con	la	ibra	
lessibile	dal	naso	allora	si	ricorre	alla	 ibra	rigida	dalla	bocca	e	questa	pu ò 	dare	informazioni	
anatomiche	anche	migliori	perché	ha	un	diametro	e	un	numero	di	ibre	superiore	e	l’immagine	
risulta	più	precisa	però	dipende	se	il	pz	è	in	grado	di	farsi	fare	l’endoscopia	o	necessita	di	
un’anestesia	locale	perché	ha	i	rilessi	laringei	che	gli	impediscono	di	poter	farsi	visitare	con	
l’endoscopio	 rigido.	 Se	 io	 faccio	 una	 laringoscopia	 per	 via	 nasale	 posso	 vedere	 bene	 il	
rinofaringe,	posso	valutare	la	motricità	del	velo	pendulo	e	posso	vedere	se	dietro	la	parete	del	
rinofaringe	ci	sono	lesioni	o	alterazioni.	Quando	si	fa	una	laringoscopia	rigida	invece	si	esclude	
completamente	la	parte	retronasale	alta	perché	non	si	vede.	Nella	disfonia	è	importante	
osservare	la	zona	del	rinofaringe,	importante	per	decidere	il	timbro.	Quindi	se	alla	disfonia	è	
associata	anche	una	rinolalia	è	chiaro	che	si	deve	vedere	se	è	aperta,	chiusa,	se	è	da	ostruzione	
o	da	insuficienza.	L’indagine	di	partenza	con	la	 ibra	ottica	dal	naso	 è	fondamentale,	quella	
con	la	ibra	rigida	pu ò 	essere	di	completamento	per	avere	una	maggiore	soddisfazione	di	tipo	
diagnostico	 per	 vedere	 dov’è	ev entualmente 	la 	lesione. 	Quindi 	si 	passa 	ad 	una 	
laringostroboscopia	per	vedere	eventuali	lesioni	che	si	hanno	sulle	corde	vocali,	per	vedere	se	
è	una	lesione	che	si	muove	al	passaggio	dell’onda	oppure	se	è	una	lesione	rigida(ciò	ci	pone	
una	diagnosi	differenziale	sulla	natura	della	lesione	perché	se	è	rigida	e	non	si	muove	vuol	
dire	che	è	iniltrata	e	sicuramente	 è	un	carcinoma)	se	invece	si	solleva	al	passaggio	dell’onda	
vuol	 dire	 che	 è	 una	 lesione	 benigna	 che	 interessa	 soltanto	 la	 parte	 mucosa	 e	 la	 parte	
supericiale	della	lamina	propria	senza	interessare	la	supericialità 	del	ligamento	vocale	e	del	
muscolo.																																																																																																		
Si	Può 	essere	inoltre	fatto	un	esame	spettrograico	che	può 	essere	utile	per	valutare	prima	e	
dopo	la	chirurgia,	ciò 	è	fondamentale	per	un	valore	medico	legale.	E 	sempre	bene	andare	a	
mettere	 nero	 su	 bianco	 per	 poter	 dimostrare	 che	 si	 è	seguito	un	protocollo	terapeutico.	
Nell’ambito	della	riabilitazione	anche	il	logopedista	deve	seguire	i	protocolli.	
Rieducazione	con	attacca	vocale	duro	con	i	colpi	di	glottide	si	fanno	nelle	paralisi	cordali	o	
nella	contrazione	isometrica.		
Le	riabilitazioni	non	sono	tutte	uguali	ma	variano	in	base	al	tipo	di	patologia	del	pz.	Occorre	
una	laringostroboscopia	che	ci	faccia	vedere	qual	è	la	situazione	e	poi	su	quella	applicare	il	
trattamento	adeguato.	Non	si	può 	fare	riabilitazione	senza	avere	un	quadro	clinico.	
La	stroboscopia	
Ci	permette	di	vedere	immagini	in	movimento.	Immaginiamo	di	avere	un	muro	e	in	questo	
muro	ci	sono	delle	inestrine	a	distanza	di	30	/40	cm,	una	persona	che	passa	di	corsa	la	
vediamo	e	non	la	vediamo	a	scatti,	con	un	‘immagine	non	continua.	Se	io	avvicino	le	inestrine	
però 	le	immagini	diventano	più 	continue.	Altro	esempio	in	discoteca	con	le	luci	psichedeliche,	
ragazza	che	balla	a	scatti	a	seconda	della	luce.	O	ancora	le	luci	di	natale	che	sembra	che	si	
muovono	ma	in	realtà	non	c’è	movimento,	io	vedo	la	luce	perché	sulla	mia	retina	in	quel	
momento	si	ferma	quell’immagine	lı̀,	poi	quell’altra	e	l’altra	ancora.	La	stroboscopia	si	ha	
soltanto	quando	c’è	da	valutare	qualcosa	in	movimento	sennò	non	ha	senso.	Dalla	legge	di	
Talbot	 noi	 sappiamo	 che	 più 	 di	 5	 immagini	 doppie	 al	 secondo	 la	 nostra	 retina	 non	 può 	
trattenere.	Sappiamo	dalla	isiologia	della	fonazione	che	la	vibrazione	dell’onda	glottica	va	da	
circa	90/100Hz	a	400	nelle	voci	bianche	(velocità	nettamente	superiore	rispetto	a	quella	che	il	
nostro	occhio	può 	trattenere).																																																																																																																																																																												
Abbiamo	bisogno	di	un	generatore	di	luce,	lo	stroboscopio	in	questo	caso,	un	proiettore	ad	
illuminazione	intermittente	la	cui	frequenza	di	interruzione	è	sincronizzata	con	il	movimento	
delle	corde	vocali	automaticamente,	il	quale	sia	collegato	ad	un	microfono	applicato	sul	collo	
del	pz	sullo	scudo	laringeo.	E 	un	microfono	di	contatto	che	prende	le	variazioni	pressorie	della	
vibrazione	cordale	e	le	trasmette	alla	luce	la	quale	si	accende	e	si	spegne	nello	stesso	modo	
con	cui	si	produce	l’onda	glottica.	Se	io	ho	un’onda	glottica	che	ha	una	frequenza	di	150	Hz	al	
sec,	la	luce	è	sincrona	e	si	accende	e	si	spegne	150	volte	al	secondo.	Allora	succede	che	se	io	
collego	la	luce	a	un	laringoscopio	rigido	o	lessibile,	vedo	le	corde	vocali	con	questa	luce	che	si	
accende	e	spegne	150	volte	al	secondo.	Questo	vuol	dire	che	se	io	in	1	sec	ho	150	onde	che	
arrivano,	io	vedo	sempre	l’onda	in	quella	posizione	(perché	una	volta	è	la	prima,	una	volta	la	
seconda,	una	volta	la	terza	ma	è	sempre	lı̀!	Io	vedo	sempre	lei,	ma	è	una	delle	150	onde).	Se	
sfalzo	 a	 un	 certo	 punto	 la	 frequenza	 di	
illuminazione	con	lo	strumento	e	invece	di	150	
al	sec	ne	faccio	149,	io	vedo	un’onda	lı̀	e	quella	
dopo	la	vedo	un	attimo	dopo	rispetto	a	quella	
che	è	perché	è	già	passata	la	seconda	e	cosı̀	via)	
io	però 	le	vedo	tutte	insieme	come	se	vedessi	
una	sola	che	si	sposta.	Quindi	se	la	frequenza	di	
illuminazione	è	uguale	a	quella	di	vibrazione	si	
osservano	le	corde	vocali	solo	in	una	posizione	
del	ciclo	vibratorio	mentre	se	la	frequenza	di	
illuminazione	 è	 diversa	 da	 quella	 di	 vibrazione	 osserviamo	 le	 corde	 vocali	 in	 posizioni	
adiacenti	o	in	lento	movimento,	che	in	realtà	è	la	sommatoria	di	tutti	i	cicli	fatti	ma	io	vedo	
solo	quella	che	mi	si	illumina	quando	mi	si	accende	la	luce.	Io	vedo	come	se	fosse	sempre	la	
stessa	onda	ma	in	realtà	sono	tutte	onde	diverse	illuminate	in	fasi	diverse.	Il	concetto	è	quello	
di	vedere	come	se	fosse	un’unica	onda	che	si	muove	l’inviluppo	delle	onde	successive	ognuna	
delle	quali	vista	in	momenti	diversi,	perché	se	tutte	le	vedo	nello	stesso	momento	è	come	se	la	
vedessi	ferma.	Cosı̀	noi	vediamo	il	movimento	dell’onda	glottica	che	in	realtà	è	un	movimento	
falso	 che	 però 	 ci	 permette	 di	 avere	 informazioni	 precise	 che	 altrimenti	 non	 avremmo.	
Osservando	una	laringostroboscopia	ci	accorgiamo	che	non	sono	tutte	e	tre	le	componenti	
delle	corde	a	vibrare	poiché	il	sistema	neuromuscolare	andrebbe	incontro	ad	un	fenomeno	di	
esaurimento,	di	adattamento	patologico,	invece	le	corde	vocali	vengono	fermate	non	sulla	
linea	mediana	(altrimenti	non	avremmo	la	possibilità	attraverso	la	pressione	sottoglottica	di	
far	passare	l’aria!)	ma	si	bloccano	in	posizione	quasi	mediana	lasciando	passare	uno	spazio.	Se	
le	corde	fossero	chiuse,	l’aria	non	passerebbe.	Quando	in	fase	espiratoria	(in	cui	avviene	la	
fonazione)	dal	mantice	polmonare	mando	su	la	pressione	lungo	la	trachea,	a	un	certo	punto	le	
corde	vocali	si	mettono	in	posizione	fonatoria	da	una	posizione	respiratoria,	aumenta	la	
pressione	sottoglottica	che	crea	delle	ondulazioni	sulla	mucosa	che	dalla	parte	sottoglottica	
vanno	nella	parte	inferiore	delle	corde	vocali,	collimano	nel	passaggio	al	labbro	vocale,	si	
toccano	e	nel	passaggio	tra	una	pressione	di	onda	glottica	e	l’	altra	c’è	un	vuoto	e	quella	è	la	
fase	di	max	apertura	(inché 	non	arriva	la	seconda	onda	sia	a	dx	che	a	sx	che	si	ritoccano).	
Quindi	le	corde	vocali	non	sono	mai	chiuse	in	posizione	fonatoria,	sono	addotte	ma	mai	
completamente	 addotte,	 l’onda	 glottica	 dx	 e	 sx	 devono	 essere	 simmetriche.	 Ecco	 perché	
quando	c’è	una	disfonia	disfunzionale	di	impostazione	sbagliata	una	corda	evidentemente	si	
tende	meno	rispetto	all’altra,	arriva	prima	un’onda	e	dopo	l’altra.	Se	non	arrivano	insieme	non	
avremo	mai	la	fase	di	max	chiusura	e	avremo	sempre	una	sfuggita	d’ariadisfonia	ipocinetica.	
Le	onde	devono	essere	simmetriche	e	contemporanee.	Tutto	ciò	lo	vedo	solo	con	la	luce	
stroboscopica.	Se	cosı̀	non	avviene	si	può 	confondere	del	muco	con	dei	noduli	perché	spesso	il	
muco	è	simmetrico.	(nella	rimozione	del	nodulo	che	in	realtà	non	c’è,	il	chirurgo	impreciso	
potrebbe	rimuovere	un	pezzo	di	mucosa	in	eccesso	rispetto	a	quella	che	è	la	lamina	basale	e	
può 	determinare	un	abbassamento	di	voce	permanente).	
Metodiche	fonochirurgiche:	via	endoscopica	e	via	esterna	
La	prima	dalla	bocca	o	dal	naso,	la	seconda	
è	un ’aggressione 	dalla 	cute 	del 	collo. 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
La	 via	 endoscopica	 si	 realizza	 con	 la	
microlaringoscopia	 diretta	 in	 sospensione	
MLSD	 che	 può 	 essere	 trattata	 con	 lama	
fredda	 tradizionale	 o	 con	 metodica	 laser	
CO2.	In	questo	caso	il	pz	è	sdraiato	intubato,	
l’operatore	va	alla	testa	del	pz	e	inserisce	un	
tubo	 per	 bocca,	 va	 a	 prendere	 la	 lingua,	
vede	l’epiglottide,	prende	l’epiglottide	e	la	
solleva	 e	 va	 giù 	  ino	 al	 picciolo	
dell’epiglottide,	 vede	 le	 corde	 vocali,	 il	
sistema	blocca	la	piattaforma	e	il	chirurgo	può 	lavorare	con	entrambe	le	mani	libere	per	
lavorare	al	microscopio	mentre	la	telecamera	collegata	al	microscopio	fa	vedere	il	tipo	di	
intervento	che	viene	eseguito.	Permette	di	registrare	e	valutare	cosa	succede	e	le	differenze	
tra	prima	e	dopo.	Nella	fonochirurgia	endoscopica	vengono	utilizzate	le	pinze	triangolari,	a	
cuore,	a	coccodrillo	e	a	cucchiaio.																																	
Via	esterna:	le	tiroplastiche.		
Interventi	sulla	struttura	laringea	se	faccio	un	intervento	endoscopico	non	altero	la	struttura,	
se	invece	la	altero	è	perché	vado	ad	incidere	sulla	cartilagine	laringea.	
Campi	di	applicazione	della	fonochirurgia	
Si	parla	sempre	di	lesioni	benigne,	perché	nel	caso	ci	sia	un	tumore	il	pz	deve	essere	salvato,	
non	si	deve	pensare	alla	qualità	della	voce.	Successivamente	quando	siamo	sicuri	che	la	
lesione	non	è	più 	recidivante	allora	si	possono	fare	interventi	di	miglioramento	della	voce.	
Nelle	lesioni	benigne	l’intento	primario	è	quello	di	lavorare	sulla	fonazione,	ecco	perché	si	
parla	di	fonochirurgia.	Queste	si	fanno	nelle:	
•
lesioni	cordali	benigne	
•
emiplegia	laringea	in	abduzione	(nella	paralisi	cordale	in	cui	una	corda	vocale	rimane	
paralizzata	 in	 posizione	 abdotta,	 quindi	 c’è	uno	spazio	eccessivo	quando	la	corda	
vocale	controlaterale	va	a	muoversi	verso	la	linea	centrale	e	l’altra	rimane	ferma	e	
quindi	non	si	ha	la	possibilità	tutte	e	due	di	arrivare	in	posizione	mediana	per	avere	poi	
la	pressione	sottoglottica	che	mi	fa	vibrare	l’onda.	Andiamo	a	cercare	di	ridurre	in	
questo	caso	l’insuficienza	glottica	nell’emiplegia	laringea	in	abduzione.	Se	l’emiplegia	
laringea	è	in	adduzione	il	pz	parla	normale	perché	una	corda	è	ferma	e	l’altra	la	va	
quasi	a	toccare	nella	fase	di	fonazione,	ma	avrà	uno	spazio	respiratorio	ridotto.	Anche	
con	i	riempimenti	alla	corda	vocale	paralizzata	per	medializzarla	succede	lo	stesso,	
ossia	 ci	 sarà	 un	 miglioramento	 della	 voce	 però 	 con	 un	 peggioramento	 della	
respirazione	(se	deve	correre	e	ha	bisogno	di	aumentare	la	quantità	di	aria	volume/
minuto	si	affatica	di	più ,	però	d’altra	parte	se	fa	l’insegnante	e	la	sera	arriva	a	casa	con	
mal	di	testa	e	crisi	di	tipo	psicologico	è	bene	che	non	si	metta	a	correre	ma	quando	
insegna	a	scuola	non	si	stanca	più )	
•
alterazioni	della	FO	(per	aumenti	o	diminuzioni	della	frequenza	fondamentale	che	non	
sono	idonei	al	soggetto	(una	voce	femminile	ad	un	maschio	ed	una	maschile	in	una	
donna)	e	si	cerca	di	migliorarla.	(per	esempio	nei	trans	gender	in	cui	si	effettua	un	
intervento	chirurgico	alle	corde	vocali	per	aumentare	la	frequenza	fondamentale	dopo	
una	programmazione	psichiatrica/	psicologica	e	di	accettazione	di	sé)	
•
alterazioni	neuromuscolari,	come	per	esempio	la	disfonia	spasmodica	o	il	tremore	
vocale	
Questi	sono	i	campi	di	applicazione	oggi	più 	frequenti	della	fonochirurgia.	
Chirurgia	endoscopica	laringea	
Si	fa	in	microlaringoscopia	diretta	in	sospensione	in	anestesia	generale	o	si	può	usare	l’ottica	
lessibile	 in	 anestesia	 locale	 nel	 naso,	 un’anestesia	 locale	 in	 faringe	 e	 quando	 abbiamo	
eliminato	il	rilesso	del	vomito	si	deve	fare	attraverso	la	via	endoscopica	perch é	avremo	un	
endoscopio	con	due	canali(	uno	ottico,	uno	operativo)	e	attraverso	il	canale	operativo	si	
istilleranno	delle	gocce	di	anestetico	sulle	corde	vocali	in	modo	che	il	pz	avrà	completamente	
la	zona	addormentata	e	allora	il	chirurgo	vede	al	monitor	e	tratta	chirurgicamente	quello	che	
c’è	 da	 togliere.	 Certamente	 quello	 che	 si	 fa	 in	 laringoscopia	 diretta	 in	 sospensione	 è	
nettamente	superiore	in	qualità	e	in	quantità	a	quello	che	si	può 	fare	in	anestesia	locale.	
Nella	laringoscopia	in	sospensione	si	possono	far	bene	i	riempimenti	di	grasso	alle	corde	
vocali,	 si	 possono	 togliere	 dei	 polipi,	 si	 possono	 incidere	 e	 poi	 aspirare	 degli	 edemi	 ed	
esportare	via	dei	noduli	ma	non	si	possono	togliere	le	cisti.		
La	 cosa	 migliore	 sarebbe	 l’anestesia	 generale	 ma	 bisogna	 che	 ci	 sia	 un	 servizio	 che	 lo	
permette.	Quando	l’anestesia	generale	è	controindicata	ed	un	pz	ha	grossi	problemi	polmonari	
o	cardiaci	è	sconsigliabile	un	intervento	di	questo	genere	per	migliorargli	la	voce,	ma	posso	
farlo	se	ha	problemi	di	deglutizione,	di	inalazione	e	allora	il	chirurgo	introduce	del	grasso	per	
ridurre	la	parte	paralizzata	che	permette	poi	di	avere	un	ostacolo	maggiore	all’inalazione	e	
quindi	il	cibo	gli	va	meglio	posteriormente	nei	seni	piriformi.	 	MLSD	eseguito	in	anestesia	
generale:	cordotomia	laterale	vuol	dire	che	il	chirurgo	con	un	microbisturi	lanciolato,	incide	la	
mucosa,	la	prende	con	le	pinze	a	cuore	e	la	scolla	dalla	parte	superiore	della	cisti,	mettendola	a	
nudo,	 la	 va	 a	 scollare	 poi	 va	 intorno	 e	 la	 scolla	 in	 profondità	 dal	 ligamento	 vocale	 con	
scollatore	smusso,	mentre	con	pinza	a	coccodrillo	afferra	il	bordo	dell’incisione,	la	scolla,	
toglie	la	cisti	e	poi	ribalta	il	lembo.	Se	la	cisti	è	nel	muscolo	vuol	dire	che	non	ha	fatto	nascere	il	
ligamento	completo.	
Lesioni	cordali	congenite	ed	acquisite	
Le	lesioni	congenite	cordali	si	affrontano	quando	la	terapia	logopedica	non	ha	completato	il	
miglioramento	o	non	ha	dato	risultati	soddisfacenti.	Queste	lesioni	spesso	danno	un	eccesso	di	
fatica	acustica	perché	c’è	un	eccesso	di	spazio,	quindi	c’ è	un’insuficienza	glottica	e	allora	
riducendola	 e	 migliorando	 l’ondulazione	 della	 mucosa	 cordale	 si	 può	ridurre	la	fatica	
fonatoria	(la	fonastenia	nell’insegnante	o	nel	venditore	ad	esempio,	crea	problemi	e	porta	
all’intervento	per	provare	a	vedere	se	si	riesce	a	far	qualcosa).	Nelle	forme	congenite	succede	
spesso	che	non	ci	sia	miglioramento	il	pz	è	abituato	sin	dalla	nascita	ad	avere	quel	tipo	di	voce,	
e	anche	se	lo	mettiamo	in	condizioni	di	avere	un	piano	glottico	migliore	dal	punto	di	vista	
anatomico,	il	suo	cervello	non	riesce	ad	imparare	a	usarlo	in	maniera	diversa	perché	è	un	
elemento	di	cronicizzazione	di	impostazione.	Il	lavoro	del	logopedista	consiste	nell’impostare	
un	nuovo	approccio	e	non	sempre	si	riesce	a	fare,	il	pz	non	riesce	a	reimpostare	il	suo	modo	di	
fonare,	 l’impostazione	 vocale	 continua	 nella	 sua	 perseveranza.	 In	 questi	 casi	 è	dunque	
fondamentale	 che	 l’impronta	 logopedica	 sia	 sia	 pre	 che	 post-	 chirurgica.																																																																																																																																																																																				
Le	alterazioni	congenite	sono:		
•	cisti	epidermoidi,	che	sono	alterazioni	che	nascono	a	livello	embrionario,	a	volte	ci	può 	
essere	un’apertura	nel	centro	(ciò 	sembra	dimostrare	che	il	sulcus	glottidis	possa	essere	un