Pediatria:

Pediatria
Appunti di Andrea Panepinto
Università: Università degli Studi di Pisa
Facoltà:  Medicina
Corso: Logopedia
Esame: Pediatria 
Docente:  Prof. Peroni
Anno Accademico 2016/2017CARATTERISTICHE FISICHE E FUNZIONALI DEL NEONATO 
Nella nostra professione potremmo avere a che fare con bambini prematuri o che hanno avuto dei problemi 
nel periodo perinatale. Andiamo, dunque, a dare delle definizioni tipiche del primo periodo di vita del 
bambino.  
PERIODI DELL’ETÀ PEDIATRICA: 
1) Neonato  periodo che va dalla nascita ai primi 30 giorni di vita; è un periodo molto critico perché se 
c’è qualche difetto di adattamento al mondo esterno salta fuori proprio in questa fase, intendendo per 
“adattamento al mondo esterno” la vitalità al momento della nascita, che è condizionata anche dalla 
fase che sta intorno alla nascita; dunque si parla di periodo perinatale, il quale comprende qualche 
giorno prima e qualche giorno dopo la nascita, ed è il periodo più vulnerabile per il bambino. 
2) Prima infanzia  comprende la fase di lattante (dai 30 giorni di vita fino all’anno di vita) e di età 
prescolare (2-6 anni). 
3) Seconda infanzia  7-10 anni. 
4) Adolescente  11-18 anni di vita.  
ASSISTENZA IN SALA PARTO:
Andiamo adesso a descrivere ciò che succede nella sala parto. In genere, il bambino nasce a termine, 
ovvero dopo la 37a settimana di età gestazionale. L’assistenza in sala parto comprende:  
1) Posizionamento del bambino: il bambino può nascere con parto spontaneo o con taglio cesareo, 
l’estrazione con taglio cesareo determina una fase di anestesia; il bambino va posizionato sul lettino in 
modo da permettere un’efficace ispezione visiva da parte dell’operatore. Soprattutto se si tratta di un 
parto a rischio (cesareo o sofferenza) il bimbo viene messo nella “isola neonatale” e si valuta come 
respira, come piange, e così via. Se piange in maniera vigorosa significa che c’è stata l’apertura degli 
alveoli polmoni e il passaggio dal sistema cardiocircolatorio fetale a quello del neonato; in altri termini, 
si chiude così il condotto di Botallo, aumenta la pressione dei vasi a livello del polmone, questo serve 
per soddisfare il bisogno di tanto ossigeno che ha il bambino appena nato. Invece, durante la 
gravidanza è un sistema sostanzialmente di tipo venoso, dunque ha una bassa gittata di ossigeno, 
mentre dopo è fondamentale per gli organi “nobili” ricevere una quantità molto alta di ossigeno in 
maniera costante.  
2) Ostruzione vie aeree: le vie aeree nel neonato devono essere assolutamente pervie; secrezioni, 
liquido amniotico durante la sofferenza perinatale, presenza di meconio nel liquido amniotico, vanno a 
creare una situazione particolare, che richiede un’aspirazione efficace delle vie aeree. Il feto si sviluppa 
nel liquido amniotico, in cui la temperatura è circa di 37 gradi; in caso di sofferenza viene ad esserci 
nel liquido amniotico il meconio, sostanza contenuta nell'intestino  del  feto. Esso presenta un colore 
bruno-verdastro, di consistenza vischiosa e viene emesso nei primi giorni di vita del bambino. È 
costituito dai prodotti delle secrezioni intestinali unitamente a cellule epiteliali intestinali desquamatesi e 
dal  liquido amniotico  ingerito durante il periodo pre-natale. Qualora non si abbia l'eliminazione del 
meconio, con relativa occlusione intestinale, si parla di ileo da meconio ed è questo il primissimo segno 
di fibrosi cistica, nonché della malattia di Hirschsprung (o megacolon congenito). Nel 10-15% dei nati a 
termine e post-termine, specialmente nelle presentazioni podaliche, il meconio può essere emesso 
prima o durante il parto. È segno di  sofferenza fetale. Può essere inalato dal feto con conseguente 
polmonite da aspirazione di meconio dopo 24-48 ore.  
3) Stimolazione: il bambino va stimolato in maniera tattile, per avviare la procedura che mantiene il 
respiro. 
4) Legatura del funnicolo: il funnicolo (cordone ombelicale) collega il bambino alla placenta, dalla quale 
riceve ossigeno, nutrienti, liquidi; quando il bambino nasce la placenta, in pratica, non gli serve più ed 
è importante che si chiuda il funnicolo,  
altrimenti si rischiano passaggi di sangue dalla placenta al bambino (poliglobulia = tanti globuli rossi) o, 
viceversa, dal bambino alla placenta (anemia). Il bambino appena nato è poliglobulico in maniera 
fisiologica, in quanto servono tanti globuli rossi per portare il poco ossigeno che passa dalla placenta agli 
organi del bambino. Quando nasce e comincia la fase del respiro un po’ alla volta tutti questi globuli rossi 
non servono più, vanno incontro ad un rapido decremento, vediamo che la quantità di Hb diminuisce 
tantissimo nel giro di un mese, perché c’è un turn over molto accentuato dei globuli rossi; i prodotti di 
questa distruzione dovrebbero essere smaltiti in maniera rapida dal fegato, magari appena nati non sono 
preparati dal punto di vista enzimatico e questo prodotto si accumula, quindi condizione molto frequente è 
l’ittero (compare circa 3-4 giorni dopo la nascita). 
Approfondimento da internet: L'ittero è un segno di comune riscontro sia nei neonati prematuri che in quelli 
nati a termine. La caratteristica più lampante dell'ittero è la comparsa di evidenti sfumature cutanee 
giallognole, sostenute dall'aumento dei livelli di bilirubina nell'organismo. Solitamente l'ittero compare 
dapprima sul viso, per poi diffondersi al torace, all'addome, alle braccia e alle gambe man mano che i livelli 
di bilirubina aumentano. Anche la parte bianca degli occhi può divenire giallastra, mentre per ovvie ragioni 
nei neonati con pelle scura l'ittero può risultare meno evidente. La bilirubina è un pigmento giallo-arancione 
derivato dalla degradazione splenica d e l l ' emoglobina contenuta nei globuli rossi, resa poi solubile 
dal fegato per essere eliminata con la bile e le urine. Nel circolo ematico la bilirubina si trova quindi in due 
distinte forme: una indiretta, non ancora processata dal fegato, ed una diretta, o coniugata, derivante dal 
metabolismo epatico della precedente. CAUSE: L'ittero dei neonati è sostenuto da un lato dall'aumentata 
sintesi di bilirubina indiretta e dall'altro dall'ancora poco efficace attività degli enzimi epatici destinati al suo 
metabolismo. Non a caso, ora che i polmoni del piccolo hanno iniziato a funzionare e la disponibilità di 
ossigeno è maggiore rispetto all'ambiente uterino, molti globuli rossi invecchiati e soprannumerari non hanno 
ragione di esistere; dopo la nascita, la milza si fa quindi carico di smaltire tale eccesso, producendo ingenti 
quantità di bilirubina indiretta che si accumulano nei tessuti. L'ittero cutaneo del neonato, in particolare, si 
manifesta quando tale pigmento raggiunge e supera concentrazioni di 5/6 mg su 100 ml di sangue. FATTORI 
DI RISCHIO: Tra i più comuni fattori di rischio per l'ittero neonatale ricordiamo: prematurità, diabete 
gestazionale, asfissia durante il parto, ipossia, ipoglicemia, acidosi, policitemia, altitudine, disidratazione, 
grossi ematomi e familiarità per l'ittero (genitori, fratelli o sorelle del bambino che hanno avuto in passato 
livelli di bilirubina elevati, tali da richiedere il trattamento con fototerapia). 
5) Riscaldamento: le condizioni del bambino appena nato lo pongono a rischio di raffreddarsi; questa 
termoregolazione non efficace è particolarmente un problema per il prematuro, che ha la pelle più 
sottile ed una più accentuata capacità di disperdere il calore, per questo si tiene in una situazione di 
controllo della temperatura.  
6) Assegnazione punteggio APGAR: punteggio numerico che va da 0 a 10, mette insieme una serie di 
parametri, si calcola al primo minuto e, soprattutto, al quindi minuto, il quale è il momento più 
importante, in quanto un problema a 5 minuti è più grave e mi devo preoccupare; è importante perché 
a distanza di anni chiedendo il punteggio APGAR si capisce subito se ha avuto un problema di 
sofferenza alla nascita. Si basa su 5 parametri: frequenza cardiaca, respiro, tono muscolare, reattività 
(risposta a degli stimoli che vengono dati, es. si può stimolare con il sondino naso-gastrico e vedere se 
starnutisce o lo allontana, oppure il bambino può venir preso in braccio per vedere come reagisce), 
colore.  
 
7) Ispezione di placenta e cordone ombelicale. 
8) Nido.
L’ETÀ GESTAZIONALE è l’intervallo di tempo compreso tra il primo giorno dell’ultima mestruazione e la 
nascita espressa in settimane complete (es. 40 settimane = 280 giorni); l’EG è importantissima per fare un 
riferimento allo stato di maturazione degli organi del neonato, tanto più ci allontaniamo dalla normalità tanto 
maggiore e grave è la prematurità.  
Il neonato prematuro:
GRAVIDANZA FISIOLOGICA  ha una durata compresa fra 38 e 42 settimane
PREMATURITA’ LIEVE  34 settimane di età gestazionale 
PREMATURITA’ PIENA  tra le 29 e le 32 settimane 
PREMATURITA’ GRAVE sotto le 29 settimane; comporta un mancato accrescimento e sviluppo di 
alcuni organi in particolare. 
Il limite per la vita è all’incirca sotto le 24 settimane.  
Problemi del prematuro: 
•
Difficoltà a mantenere una adeguata temperatura corporea, che richiede la permanenza in incubatrice; 
•
Elevato rischio di contrarre infezioni, sistema immunitario ancora incompleto, terapie antibiotiche 
adeguate; 
•
Difficoltà respiratorie con frequente sindrome da distress respiratorio (RDS), provocato dall’immaturità 
polmonare.  
 
Il bambino prematuro può avere difficoltà ad alimentarsi: 
Immaturità o assenza dei riflessi di suzione e deglutizione, difficoltà di somministrazione; 
Nei casi di grave prematurità il sistema digerente può essere immaturo pertanto l’alimentazione viene 
somministrata direttamente in vena (“nutrizione parenterale totale”); 
Acalasia del cardias  rigurgito; 
Riflesso della tosse immaturo o assente  polmonite ab ingestis; 
Quando il bambino non è in grado di succhiare e deglutire, l’alimentazione avviene attraverso un 
piccolo tubo che dal naso o dalla bocca raggiunge direttamente lo stomaco (“gavage”); 
Appena possibile, viene proposto il seno materno o il biberon; il miglior alimento per un prematuro è 
naturalmente il latte materno. 
In pediatria è estremamente utile tenere presente che il bambino, a qualsiasi età, è un bambino che sta 
sviluppandosi, che sta crescendo; quindi, le misure del bambino sono fondamentali per valutare se cresce 
nella normalità o meno.   
Oltre alla durata della gestazione, il peso del neonato risente di fattori quali: 
- Patrimonio genetico; 
- Nutrizione intrauterina; 
- Gemellarità;  
- Ordine di genitura (generalmente aumenta fino al 3°-4° nato); 
- Sesso; 
- Eventuali “elementi di disturbo” (processi patologici).       
GLI INDICI ANTROPOMETRICI di partenza (neonatali) devono essere ben monitorati, in particolare essi 
sono:  
Peso (g) 
Lunghezza (cm) 
Crf. Cranica (cm) 
Crf. Toracica (cm) 
Altezza testa (cm) 
È evidente che in caso di deviazione rispetto a questa normalità (che varia con il sesso) possiamo avere un 
dubbio, un sospetto, una certezza che ci sia qualcosa di connatale che abbia determinato un difetto di 
accrescimento. In altri termini, se abbiamo p.e. una circonferenza cranica eccessivamente grande 
possiamo essere in presenza di un difetto intracranico importante, come l’idrocefalo congenito, ovvero la 
presenza di acqua nel liquor che determina un aumento della pressione intracranica. Al contrario, 
potremmo avere un bambino che è nato a termine ma di peso non adeguato e perciò viene detto piccolo 
per età gestazionale; se il peso è particolarmente ridotto, potrebbe essere collegato ad una patologia 
materna o infantile che ha tenuto il peso più basso.  
Queste misure sono particolarmente importanti in quanto sono le misure di partenza del bambino; infatti, il 
peso alla nascita (diverso nei maschi rispetto alle femmine) vede un calo fisiologico nei primi giorni di vita. 
Con esso si intende una perdita di peso che può raggiungere il 5-7%, mentre diventa patologica se 
raggiunge o supera il 10%; questo succede perché il bambino dopo la nascita perde liquidi, ammonio, 
urine, e così via, ma allo stesso tempo nei primi giorni di vita non trova ancora un’alimentazione adeguata. 
Verso la terza giornata di vita vi è la montata lattea (arriva il latte nelle ghiandole mammarie) e il bambino 
inizia a mangiare. Dal punto di vista finalistico, questo decremento di peso determina anche un incremento 
dell’insulina, per cui aumenta la fame e inizia così a mangiare in maniera più adeguata. Si tratta, dunque, di 
un sistema integrato.  
LATTE MATERNO: 
Il latte materno ha diverse fasi: dalla nascita fino ai primi due giorni di vita (circa 72h) si chiama colostro, 
che è una prima fase del latte non particolarmente nutritiva, ma è molto ricca di fattori protettivi per il 
sistema immunitario del bambino; con il colostro, infatti, passano: 
Immunoglobuline di tipo A (IgA), ovvero quelle che bloccano i microorganismi considerati estranei 
(antigeni); 
Una serie di linfociti di memoria, che vanno a raggiungere l’intestino del bambino e guidano la 
risposta immunologica, soprattutto nelle prime fasi della vita;  
Microorganismi rilasciati per creare un ambiente favorevole a livello intestinale;   
Citochine, ovvero i prodotti dei mediatori della risposta immunitaria, che servono per stabilire un 
rapporto di tolleranza agli alimenti;  
Liquidi; 
Nutrienti, che servono al bambino per crescere; tra questi vi sono le proteine, che sono 
essenzialmente caseina e lattoglobulina. 
Peculiarità sostanziale del latte materno: rispetto al latte di mucca, il latte materno è estremamente 
povero di caseina ma ricco di lattoglobulina, e questo ha una valenza molto importante, perché caseina è 
una proteina altamente allergizzante e, soprattutto, dal punto di vista proteico è fonte di sovraccarico per 
l’organismo. 
Se viene a mancare il latte materno, il latte adattato deve “adattarsi” il più possibile alle caratteristiche del 
latte materno, tra cui le peculiari sono due:  
bassa quantità di caseina (sovraccarica rene); 
bassa quantità di soluti, in particolare di sodio (anche il sale va a sovraccaricare il rene).  
Nel bambino piccolo non va bene il latte vaccino, in cui tra l’altro manca il ferro, che dopo la nascita è 
essenziale visto il processo fisiologico di turn over dei globuli rossi. Tra gli alimenti più ricchi di ferro vi sono 
i cereali, il grano in particolare, il quale si introduce a 5-6 mesi nella fase di svezzamento (divezzamento), 
momento in cui il bambino abbandona la dieta esclusivamente lattea; deve essere pronto dal punto di vista 
neurologico e psicologico (sta seduto, apre la bocca, inizia a seguire gli stimoli della mamma). Le linee 
guida dell’OMS servono per tutto il mondo, quindi anche per l’area subsahariana, dove cui l’allattamento al 
seno è estremamente protettivo per le infezioni e per garantire un’adeguata nutrizione visto le mancanti 
alternative valide; invece, nel mondo occidentale si può utilizzare il latte materno per iniziare il 
divezzamento, in quanto protegge da alimenti che potrebbero dare allergia (dando alimenti 
contemporaneamente al latte materno la reazione allergica sarà minore). (L’omogenizzato va usato solo tre 
volte a settimana sennò si danno troppe proteine l’eccesso nutrizionale è una situazione più frequente 
rispetto all’equilibrio nutrizionale).  
Che cosa è importante cercare di capire a colpo d’occhio riguardo le cose che possono essere utili per la 
storia di quel bambino? 
ANAMNESI: differentemente dal caso dell’adulto, con cui in genere il medico si interfaccia direttamente, 
con il paziente in età pediatrica è necessario il confronto con i genitori.  
➢ Anamnesi familiare: si cerca di ricostruire la storia dell’albero genealogico dei genitori, es. sapere 
della presenza di una patologia cronica in famiglia o di più problemi è importantissimo, perché 
vedendo quello che c’è stato nelle generazioni precedenti si può cercare di interpretare i dati che 
riguardano il bambino. Inoltre, è necessario verificare l’eventuale presenza consanguineità tra i genitori, 
soprattutto in caso di patologie genetiche. 
➢ Anamnesi personale fisiologica: 
- Ordine di genitura  può riguardare p.e. una serie di aspetti infettivi nei primi mesi di vita, in quanto il 
contesto che si viene a creare è diverso);
- Primi movimenti fetali  se il bambino non si è mosso in maniera adeguata a partire dal 4°-5° mese di 
gravidanza, ci può essere qualcosa di importante che sottende questa situazione);
- Eventi patologici durante la gravidanza  l’aspetto epigenetico comincia già durante la gravidanza; 
tutti noi abbiamo un corredo genetico sul quale incide molto l’ambiente già prima della nascita con una 
serie di fattori epigenetici, che possono attivare o mascherare alcuni aspetti del nostro patrimonio 
genetico, es. i farmaci che prende la mamma, la dieta della mamma, esposizione, infezione, 
assunzione di antibiotico sono tutte situazioni che mettono il nascituro più o meno a rischio. 
Importantissimo è anche lo stato d’animo della mamma: la depressione materna, ma anche lo stato 
d’animo inteso come “social feeling”, cioè il fatto che la mamma abbia dei contrasti molto accesi 
durante la gravidanza, determina esiti sul bambino anche a distanza dal periodo gestazionale (es. 
10-15 anni dopo); è stato dimostrato che se la mamma ha avuto un problema sociale durante la 
gravidanza, il bambino è più soggetto a infezioni respiratorie molto importanti. Altro aspetto da tenere in 
considerazione è il fumo di sigaretta da parte della mamma: rappresenta un fattore di rischio certo per 
il bambino che avrà delle vie aeree di più piccolo calibro, con conseguente aumento delle infezioni e 
delle ostruzione delle stesse; il rischio aumenta nel caso in cui la mamma fumatrice sia soggetta anche 
a fumo passivo; è dimostrato che il bambino con mamma fumatrice e esposta al fumo passivo 
presenterà con più elevata probabilità problemi respiratori e broncospasmi (il rischio è più del doppio). 
Il fumo incide molto anche sul basso peso alla nascita. L’antibiotico in fase perinatale elimina 
completamente gli agenti probiotico dell’intestino della mamma; ciò influenza l’intestino del bambino, il 
quale viene colonizzato già durante la gravidanza e poi in seguito attraverso il colostro e il latte 
materno, vedendo venir meno gli agenti probiotici, i quali sono estremamente importanti per stimolare il 
sistema immunitario.
- Terapie durante la gravidanza, Parto, Periodo neonatale, Alimentazione, Accrescimento psicomotorio, 
Dentizione (5-6° mese), Appetito, alvo, diuresi, controllo degli sfinteri (24 mesi), sonno, linguaggio, 
organi di senso, vaccinazioni, malattie infettive, vaccinazioni, allergie, incidenti, ricoveri precedenti
➢ Anamnesi patologica prossima: epoca di insorgenza del disturbo, stato di salute precedente, 
evoluzione dei sintomi, farmaci o terapie effettuate. 
La dentizione avviene dai 6 ai 10 mesi, periodo in cui il bambino mangia bene, scarica regolarmente. Un 
bambino che viene allattato al seno produce feci di colore giallo-oro e cremose, con una frequenza di circa 
5 volte al giorno, a causa del riflesso gastro-colico e di un’ideale flora intestinale; invece il bambino allattato 
artificialmente produce feci più dure, scure e con una frequenza di circa 1 volta al giorno. Il controllo 
autonomo degli sfinteri è raggiunto verso i 2-3 anni di vita. È importante sapere anche se la mamma è 
vaccinata e coperta così dalle malattie, es. nel caso in cui non sia vaccinata, oltre alla probabilità di poter 
andare incontro alle varie patologie infettive, non manda le immunoglobuline al bambino, ovvero non gli 
trasferisce l’immunità passiva; invece, se la mamma è vaccinata e trasferisce tale immunità, il bambino è 
protetto fino a che il suo sistema immunitario non sarà in grado di proteggerlo autonomamente. Esiste un 
calendario vaccinale che prevede delle vaccinazioni in sequenza, che possono andare a proteggere il 
bambino dalle malattie più importanti a quelle che si sviluppano successivamente, es. il vaccino per il 
morbillo è consigliato dopo i 10-15 mesi, mentre è consigliato fare subito i vaccini per tetano, epatite, 
difterite, e così via.  
ESAME OBIETTIVO DEL BAMBINO: 
Serve a valutare le condizioni generali del bambino: se ha un aspetto normale, se è pallido, se si stanca 
facilmente, se è un bambino poco reattivo, ecc.  
Dal punto di vista cardiorespiratorio, tanto più il bambino è piccolo tanto più ha una frequenza respiratoria 
ed una frequenza cardiaca che si allontanano rispetto a quelle del bambino più grande. Quindi, se il 
neonato ha una frequenza respiratoria di 40 atti/min non ci dobbiamo preoccupare, perché quella è la sua 
frequenza normale; allo stesso modo, se il neonato nel primo mese di vita ha la frequenza cardiaca di 130 
bpm non ci troviamo di fronte a tachicardia. Se abbiamo un problema respiratorio acuto o cronico la 
frequenza respiratoria sarà uno dei primi parametri che viene alterato da quella situazione acuta o cronica; 
es. il bambino di due anni che ha una broncopolmonite arriva dal medico non solo a causa dalla febbre, 
ma anche perché respira con una frequenza molto aumentata (>25-30 atti/min; “polipnea” o “tachipnea”); 
se attuo subito la terapia appropriata e il bambino risponde ad essa, entro 48h gli si abbassa la febbre e 
simultaneamente anche la frequenza respiratoria, quindi capiamo che essa è uno dei parametri più 
importanti. È chiaro che se, invece, abbiamo un bambino con una patologia cronica compensa anche 
aumentando la frequenza respiratoria un problema polmonare (es. asma cronico, fibrosi cistica, ecc.), 
tende ad essere polipnoico di base.  
Aspetti da valutare nell’esame obiettivo del neonato: 
Temperatura corporea  quella ideale è la temperatura ascellare o la temperatura auricolare, mentre 
la temperatura rettale è abbastanza precisa però va ridimensionata togliendo qualche grado 
centigrado per ottenere la vera temperatura del bambino. 
Cute e sottocute  la pelle è il primo apparato soggetto a infezioni; intanto va considerato il colore 
della pelle, dipendente dall’etnia, che mi dà indicazioni riguardo l’aspetto di cute e mucose, ovvero se 
sono pallide o rosee. Molto importante è anche lo stato di idratazione della pelle (si valuta l’elasticità e il 
grado di desquamazione della pelle). La pelle potrebbe essere sede di patologie croniche (eczema), 
ma è anche uno dei primi segnali es. di fibrosi cistica in cui si ha dermatite precoce (acrodermatite 
enteroepatica). Anche la sottocute è importante: nel bambino normale la cute è elastica e la sottocute è 
piuttosto rappresentata (la “ciccina”). L’elasticità si valuta alzando la pelle, in caso di disidratazione 
risulta essere secca e raggrinzita.   
Scheletro e articolazione  si valutano con facilità nel bambino grandicello che cammina e corre; se 
invece è ancora piccolo e non si muove, la valutazione è più difficile ed entrano in ballo anche i riflessi 
arcaici che ci permettono di vedere la motilità attiva e passiva, che potrebbe essere coinvolta in 
problemi connatali. 
Apparato neuromuscolare  una delle cose da valutare è la marcia, che normalmente è acquisita 
verso i 12-15 mesi di vita, all’inizio ha delle peculiarità, è importante osservare anche questo aspetto 
perché potrebbe essere il segnale p.e. di ipertono muscolare (bambino che sta sulle punte); al 
contrario, il bambino che si muove poco ha un ipotono muscolare. 
ESAME NEUROLOGICO CLASSICO DEL BAMBINO: esso prevede: 
Valutazione degli stati comportamentali (sonno NREM, sonno REM, sonnolenza, pianto) 
Valutazione neurosensoriale e del comportamento interattivo (soglia di risposta a stimolazioni luminose, 
acustiche, nocicettive, inseguimento visivo, aggancio visivo) 
ROT (bicipitale, patellare, achilleo, clono del piede) 
Tono passivo (manovra dello sciarpa, angolo adduttori, angolo popliteo, manovra tallone-orecchio, 
ritorno elastico degli arti superiori e inferiori) 
Tono attivo (manovra di sospensione ventrale, dorsale, ascellare, raddrizzamento) 
Nervi cranici 
Riflessi arcaici 
I riflessi arcaici sono dei riflessi primitivi che segnalano che quel bambino alla nascita non ha un danno 
neurologico importante; nel caso in cui essi siano assenti siamo di fronte a un danno a livello della 
connessione neuronale; questi riflessi devono, però, scomparire in seguito ai primi mesi di vita del 
bambino. 
Riflesso di Moro: scompare nel bambino normale a 4-5 mesi. Con il bambino in posizione supina il riflesso 
viene evocato causano un suono improvviso od un brusco movimento nel letto. Il bambino risponde con 
l’abduzione e l’estensione delle braccia a cui segue la circonduzione e la flessione. In presenza di 
emiplegia o paralisi del plesso brachiale, il braccio coinvolto non risponderà alla stessa maniera del 
braccio normale. 
Riflesso tonico asimmetrico del collo: con il paziente supino, ruotando la testa da un lato, si otterrà 
l’estensione degli arti di quel lato e la flessione del gomito e del ginocchio controlaterali (“posizione dello 
schermidore”). Sebbene una minima presenza di questo riflesso possa essere presente sino ai 7 mesi di 
età, essa è decisamente anormale dopo tale età.  
Riflesso di prensione palmare (grasp palmare): questo riflesso primitivo prevede la chiusura della mano 
sul dito appoggiato sulla parte interna della mano del bimbo. 
Riflesso di ricerca (rooting reflex): la bocca viene aperta ed il capo si volge verso il dito che tocca 
delicatamente la bocca (ricerca del capezzolo). 
Riflesso di Landau: all’età di sei settimane un bambino normale tenuto in sospensione ventrale è capace 
di sollevare il capo; in un bambino con paralisi cerebrale questo riflesso manca. 
Riflesso della marcia automatica: il neonato simula i movimento del cammino se tenuto in posizione 
eretta, inclinato in avanti o se le piante toccano delicatamente una superficie piana. 
Controllo posturale:
Controllo del capo (3 mesi) 
Controllo postura seduta (6-7 mesi) 
Cammino carponi (8-9 mesi) 
Controllo postura eretta (>9 mesi) 
Passaggi posturali, rotolamenti, pivoting (= giravolta) 
Queste acquisizioni sono rese possibili dal graduale perfezionamento di una serie di meccanismi che 
garantiscono un tono posturale sempre più adeguato alle esigenze di ordine antigravitario. Per l’esame di 
tali meccanismi e della regolarità della loro evoluzione, si ricorre ad alcune prove, in particolare alla 
“reazione di Landau” e alle “reazioni paracadute”.  
Reazione di Landau positiva: se l’esaminatore sostiene il bambino sospeso in posizione orizzontale, con 
le mani di fianco o sotto l’addome, il capo, il tronco, le anche e gli arti inferiori vengono estesi. Compare 
all’età di 3-4 mesi. 
Reazione di caduta: riflesso di caduta in avanti, stimolato dall’improvvisa flessione in avanti, in un lattante 
che era stato mantenuto in posizione eretta. Il bambino si protegge estendendo le braccia ed allargando le 
dita.  
Reazione di caduta laterale: un bambino viene spinto da un lato; tale manovra induce una reazione 
posturale positiva di sostegno del tronco e del capo: il lato del tronco non sottocarico (nella foto, il sinistro) 
si accorcia e la mano a braccio disteso viene appoggiata aperta sul piano. Compare all’età di 7 mesi. 
Il controllo della mano: rappresenta per il lattante la prima affermazione utile per l’esplorazione 
dell’ambiente ed il completamento e la convalida della funzione visiva. 
1) 4 mesi  prensione cubito-palmare  
2) 7-8 mesi  prensione radio-palmare  
3) 12 mesi  prensione digito-digitale  
 
Il cammino:  
1) Cammino con sostegno (7-9 mesi): sostiene il peso, non vi è equilibrio.  
2) Cammino autonomo (9-18 mesi): f. iniziale con larga base, braccia alzate e prive di movimenti alterni, 
appoggio di pianta (cammino digitigrado) 
Sviluppo mentale di un bambino normale:  
1) A 4-6 settimane inizia a sorridere 
2) A 8-10 settimane inizia a vocalizzare 
3) A 3 mesi inizia a girarsi verso un suono 
4) A 6-10 mesi inizia ad imitare  
5) A 10-12 mesi inizia a pronunciare parole singole con significato 
6) A 15 mesi inizia a maneggiare una tazza senza rovesciarla, inizia ad indicare la necessità di svuotare la 
vescica 
VALUTAZIONE AUXOLOGICA IN ETA’ EVOLUTIVA 
La crescita è l’elemento caratterizzante l’età evolutiva; rappresenta senz’altro un indicatore diretto di 
benessere, perché se la crescita è adeguata ed è mantenuta evidentemente siamo in una situazione che 
riguarda sia l’individuo sia le popolazioni generali dove lo stato di salute è assolutamente raccomandato.  
La crescita è il risultato finale dell’interazione fra eredità ed ambiente, e comprende: 
•
Aumento delle dimensioni del corpo 
•
Modificazioni dei rapporti tra i diversi segmenti corporei 
•
Maturazione funzionale e biochimica dell’organismo 
L’evoluzione psicologica è l’evoluzione affettiva e sociale che si accompagna a quella somatica e 
biologica. 
L’accrescimento è l’aspetto quantitativo: rappresenta quanto gli organi dell’organismo si accrescono in 
termini volumetrici, di peso; si misura in centimetri e grammi. Invece, lo sviluppo è qualcosa di più 
qualitativo, per cui si modifica sicuramente la forma, si modifica l’aspetto, ma tutto questo in funzione di una 
fisiologia, di una funzionalità che deve variare.  
 
ACCRESCIMENTO STATURALE  è continuo durante tutta la fase evolutiva, arriva fino ai 18 anni; avrà 
delle fasi di accelerazioni ed altre in cui invece ci sarà un rallentamento, dunque l’accrescimento 
staturale non è un accrescimento lineare, ma varia a seconda dell’età del bambino, influenzato da una 
serie di fattori. Avviene con tempi e ritmi diversi nelle diverse età, la velocità di crescita è estremamente 
elevata nei primi mesi di gestazione (massimale al 4°-5° mese di gestazione) fino al secondo anno di 
vita. La crescita nei primi due anni di vita è assolutamente straordinaria e dopo deve rallentarsi nella 
fase propriamente pediatrica, per subire poi una nuova accelerazione netta nella fase puberale. In 
seguito, c’è un rapido decremento che riguarda prima le femmine (che erano partite per prime) e poi i 
maschi verso i 18 anni. La distanza è la lunghezza in cm che il bambino riesce ad acquisire. La 
velocità di crescita è la quantità di cm che il bambino fa in un anno. Se valutiamo l’accrescimento 
staturale (lunghezza acquisita), vediamo che c’è un’accelerazione significativa nei primi due anni di 
vita, ripresa poi tra i 13 e i 16 anni, con delle fasi di quiescenza e di non sufficiente accrescimento in 
quanto non è più necessario. La lunghezza alla nascita si calcola mettendo il neonato su una 
superficie rigida, tenendolo dritto e misurando la lunghezza che sta tra la base dei piedi e il punto di 
vertice della teca cranica; in media è sui 50 cm (di solito, le femmine sono meno lunghe dei maschi), 
che poi raddoppiano circa al 4° anno di vita e triplicano al 12° anno di vita. La lunghezza a 2 anni è 
circa la metà della statura definitiva. Come vedremo dopo, esiste il sistema dei percentili (per peso ed 
altezza), che è estremamente più preciso e ci dà delle indicazioni continue riguardo la crescita di quel 
soggetto. 
 
ACCRESCIMENTO PONDERALE  anche questo è progressivo e non lineare, ma non segue in 
maniera pedissequa l’andamento della velocità di accrescimento staturale, le due cose possono 
andare in maniera diversa. Esistono periodi in cui la velocità staturale risulta maggiore rispetto a quella 
ponderale, es. quando il bimbo inizia a camminare e a correre consuma molto di più e tende a perdere 
o ad acquisire meno peso rispetto a quella che è la lunghezza, invece nei 12 mesi iniziali generalmente 
aumenta molto di più il peso rispetto all’altezza. Ci sono, comunque, delle grandi variabilità individuali. 
Il neonato, che alla nascita pesa all’incirca 3,3 kg (maschio) o 3 kg (femmina), al quinto mese circa 
raddoppia il peso, mentre al primo anno di vita esso risulta triplicato.  
CIRCONFERENZA CRANICA  è un parametro fondamentale, perché dà delle indicazioni di quello 
che è lo stato di ciò che è contenuto nella teca cranica, che può essere ipoplasico (sofferenza 
perinatale gravissima, asfissia neonatale, microcefalia) oppure potrebbe essere, al contrario, 
esageratamente grande (es. nell’idrocefalo congenito o acquisito). La cc cresce molto, quindi nel corso 
del primo anno è importante anche avere un’idea dell’andamento della circonferenza cranica perché 
dà la sensazione diretta se a livello cranico va tutto bene o meno. A due anni di vita la cc è circa di 49 
cm, ovvero all’incirca il 90% della cc definitiva.  
La proporzione tra le diverse parti corporee varia a seconda dell’età del bambino.  
 
Nella figura vediamo a sinistra l’estremo, ovvero il feto di 2 mesi, poi vediamo che nel feto di 5 mesi e nel 
neonato le proporzioni tra le parti del corpo sono diverse rispetto a quelle del bambino più grande, 
dell’adolescente o dell’adulto; nel feto la dimensione della testa rappresenta circa 1/3 delle proporzioni 
totali, a scapito degli arti che sono molto poco rappresentati, saranno quelli che nella fase di crescita si 
accresceranno maggiormente. Ci sono delle serie conseguenze su questa situazione, perché, come detto 
prima, la cc cresce rapidamente nei primi due anni, il cervello è molto ben rappresentato come organo già 
alla nascita, ovviamente si sviluppa ancora, ma è anche una fase particolarmente vulnerabile, infatti il 
danno cerebrale è uno degli esiti possibili del danno perinatale. Il polmone, p.e., ha dei momenti di crescita 
straordinari nei primi anni di vita, ma continua a crescere fino ai 18 anni.  
Gli organi crescono tutti con la stessa velocità? Parzialmente no. Es. il cervello cresce molto nei primi 
due anni, poi le sue dimensioni restano più o meno quello. La statura non ha un andamento lineare, ma ha 
dei momenti di picco di velocità. Le gonadi hanno uno sviluppo particolare nell’età preadolescenziale e 
adolescenziale. Il tessuto linfatico è rappresentato da una serie di situazioni dei tessuti, che riguardano le 
adenoidi, le tonsille, tessuti ricchi di linfonodi, dove si sviluppa la prima risposta immunitaria al mondo 
esterno; lì vengono riconosciuti gli agenti esterni, vengono riconosciuti i virus, gli agenti batteriologici e si 
prepara la risposta immunologica. Le adenoidi e le tonsille (masse proliferative legate al proprio sistema 
immunitario) si sviluppano fino ai 6-7anni, poi tendono a regredire, anzi ad atrofizzarsi sempre di più; 
questo è legato p.e. alle adeno-tonsilliti, situazioni in cui adenoidi e tonsille si infettano troppo spesso e 
danno segno di sé.  
 
DENTIZIONE: i primi dentini che compaiono sono gli incisivi superiori, a cui seguono gli incisivi inferiori, i 
canini e i molari. La data di comparsa dei denti decidui (denti da latte) è all’incirca dopo i 6 mesi di vita ma 
anche intorno all’anno; sono i dentini che verso i 5-6 anni vengono persi e sostituiti dai denti definitivi. 
Frequenza cardiaca e Frequenza respiratoria: vd “esame obiettivo del bambino”  
I valori della pressione arteriosa possono essere utili, perché quando valutiamo un bambino o un pz nella 
sua totalità anche valutare la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria e la pressione arteriosa ci 
permette di avere una visione d’insieme del paziente.  
I globuli rossi (come già spiegato) variano in modo molto veloce nel corso della prima settimana/primo 
mese di vita, nasciamo con poliglobulia (milioni di globuli rossi per metro cubo), poi i GB tendono a 
precipitare rapidamente e il picco inferiore si ha verso il sesto mese di vita, così come l’emoglobina, ovvero 
il carrier che porta l’ossigeno ai tessuti.  
VALUTAZIONE AUXOLOGICA:  
L’auxologia è la branca che si occupa delle patologie dell’accrescimento. I presupposti necessari e 
imprescindibili riguardano l’avere dei metodi di valutazione validi e riproducibili, perché devo essere sicuro 
che se peso e misuro quel bambino la misura sia sicura e riproducibile, che vuol dire che la volta 
successiva quella misura deve essere paragonabile a quella precedente.  
Gli strumenti che si hanno a disposizioni sono diversi: lo statimetro, il metro non estensibile, la bilancia 
pesa-persone, il plicometro, l’orchimetro, le tavole normative e, eventualmente, la radiografia per l’età 
ossea. 
Per misurare la statura del bambino l’ideale sarebbe lo statimetro, che dà una misura molto precisa; il 
bambino va messo senza scarpe sul terreno rigido, sopra la testa del bambino viene appoggiato il “piano 
di Francoforte”. Questa misurazione non va fatta con tutti, ma nei casi in cui c’è un problema di fondo che 
richiede una valutazione dell’accrescimento staturale. È consigliabile eseguire la misurazione la mattina; va 
fatta dopo i 24 mesi perché il bambino deve stare abbastanza rigido e abbastanza dritto; talloni, polpacci e 
glutei devono essere appoggiati contro la parete verticale; ci deve essere una leggera pressione verso 
l’alto dei processi mastoidei. Ben diverso è ciò che avviene nel bambino piccolo, per il quale esistono delle 
misure molto empiriche, il metro da sarto (come descritto prima); ci sono anche dei metodi tradizionali, 
molto ospedalieri, che prevedono di mettere il bambino su una superficie rigida (una specie di culla rigida), 
in modo che la sua testa tocchi in una delle basi di questo statimetro fisso, la pedana si muove per 
arrivare a fare una pressione alla base del piede; ovviamente, è necessario che il bambino sia in una 
posizione orizzontale, che stia abbastanza fermo, un esaminatore deve tenere il capo e l’altro deve tenere 
le gambe, quindi non è proprio una misura semplicissima da fare, ed è necessaria l’estensione completa 
delle ginocchia.  
Per pesare il bambino si usa una bilancia; ho due misure possibili: il bambino grande viene misurato con 
una bilancia tarata e controllata, mentre il bambino piccolo va messo su una bilancia diversa, che arriva 
fino a circa 12-15 kg (più o meno il target del bambino a un anno) e dà una misura abbastanza precisa; il 
bambino per essere pesato deve essere non vestito. L’altro concetto che è importante aver presente è 
quello del cosiddetto BMI ( Body Mass Index), il quale è sempre più utilizzato per definire la quantità di 
massa grassa che quel soggetto presenta; si calcola facendo il rapporto tra il peso in kg e (altezza)^2. Se 
p.e. il soggetto è in età adolescenziale ed ha un BMI molto alto, se esso è da 25 a 30 è sovrappeso, se è 
da 30 a 35 è obeso; questo, di nuovo, nell’andamento della crescita è estremamente importante, perché dà 
delle indicazioni precise sull’andamento della massa corporea di quel soggetto.  
Per misurare la CC si utilizza un metro sartoriale, passando il metro sulla glabella dell’osso frontale, sopra 
le orecchie, arrivando al vertice delle ciglia (sotto le sopracciglia).  
Gli standard di riferimento sono i cosiddetti percentili. IL PERCENTILE fotografa la situazione di una 
popolazione di una determinata età e di un determinato sesso; cioè, i percentili mi danno un’indicazione 
precisa di come il soggetto si pone in quella determinata popolazione con quella variabile. Quindi, è 
necessario che i percentili siano ricavati dalla popolazione normale, dalla popolazione che consideri l’età, il 
sesso, l’etnia, tutte situazioni che rendono molto variabile l’andamento della crescita o del peso.  
Per convenzione si dice che siamo nella normalità tra il 3° e il 97° percentile (cioè tra il 3% e il 97% dei 
bambini). 
Curve di crescita: 
 
Da una parte abbiamo l’età del bambino, che può riguardare anche i primi 8 anni di vita, oppure le prime 
127 settimane del bambino, il tutto in riferimento alla CC, alla lunghezza e al peso.  
I percentili servono, tra l’altro, per creare curve di crescita personalizzate. Un bambino che cresce bene, 
vede crescere in modo armonico anche la curva dei percentili.  
FATTORI CHE INFLUENZANO LA CRESCITA: 
A) Fattori genetici ed ereditari: il bersaglio staturale finale è influenzato dalla statura dei genitori; dalla 
razza; dal ceppo etnico; dal sesso; dall’ascendenza individuale. 
B) Fattori ormonali: orientano la crescita del bambino; gli ormoni che fanno crescere maggiormente il 
bimbo nel corso della sua vita sono:  
Ormoni tiroidei  senza questi tutti gli organi, compresi quelli di accrescimento, non si sviluppano; in 
caso di ipotiroidismo congenito, oltre a tutta una serie di manifestazioni cliniche caratteristiche, si ha 
anche un mancato accrescimento staturo-ponderale. Hanno una certa influenza già alla nascita, ma 
soprattutto nel corso dei primi anni di vita.  
Ormone della crescita  viene secreto dall’ipofisi in maniera continuativa e sottende un accrescimento 
staturo-ponderale continuo; ci sono dei momenti della vita in cui la spinta dell’ormone della crescita è 
massimale, ovvero nelle fasi prepuberale e puberale. Diventa importante nella fase di età scolare, 
soprattutto preadolescenziale e adolescenziale. 
Insulina  permette il passaggio del glucosio all’interno della cellula, quindi permette i meccanismi di 
attivazione energetica che portano alla replicazione cellulare. È importante fin dalla nascita. 
Nello stato puberale abbiamo anche l’attivazione scheletrica, gli ormoni gonadici e i corticosurrenalici; 
anche questi sono all’interno di un meccanismo armonico che porta un accrescimento regolare e del 
bambino. Gli ormoni gonadici e corticosurrenalici entrano in gioco nelle fasi preadolescenziale e 
adolescenziale. 
C) Fattori estrinseci: problematiche psicologiche, relazione madre-bambino, relazioni familiari, 
istituzionalizzazione, aspetto socio-economico, educazione igienica, attività motoria, assistenza 
sanitaria, livello di dieta (deve essere il più ricca possibile). 
L’ADOLESCENZA (adolescere = crescere) è l’età di transizione che si colloca tra l’infanzia e l’età adulta. È 
caratterizzata da molteplici ed importanti cambiamenti: 
➢ Sviluppo sessuale e fisico  pubertà: sviluppo dei caratteri sessuali secondari (nel 95% dei casi: tra gli 
8 e i 13 anni nella femmina, tra i 10 e i 14 anni nel maschio) e degli organi genitali con acquisizione 
della funzione riproduttiva e crescita staturale. 
➢ Trasformazioni psicologiche  ricerca di indipendenza ed autonomia, di nuovi riferimenti. 
Lo sviluppo puberale:
Nel maschio: i genitali cominciano ad aumentare di dimensioni (i testicoli aumentano di circa 4 mm), 
comparsa dei peli pubici. 
Nella femmina: inizia il telarca, con la comparsa del bottone mammario e dei primi peli pubici.  
Successivamente abbiamo gli stadi di Turner, che durante l’età pediatrica identificano il livello di 
maturazione dello sviluppo puberale.  
 
Età ossea: è un parametro somatico, che dà una valutazione oggettiva dell’accrescimento di quel 
bambino; si fa con una radiografica del polso, fotografa lo stato di maturazione delle ossa del polso e le 
relaziona all’età anagrafica; quindi, abbiamo la possibilità di stabilire un’età biologica (del polso) rispetto 
all’età anagrafica. Un’incongruenza tra le due potrebbe essere un fattore predittivo della maturazione 
sessuale rispetto all’età cronologica; in altri termini, se abbiamo un avanzamento dell’età e della 
maturazione sessuale rispetto a quella biologica, potrebbe essere una situazione di pubertà precoce.  
Si parla di pubertà fisiologica se avviene tra gli 8 e i 9 anni nella femmina e prima dei 13-14, nel maschio 
subito dopo. Si parla, invece, di pubertà precoce quando vi è una precoce comparsa telarca, del 
menarca, che di solito correla con una crescita staturale che sarà tendenzialmente minore. Infine, la 
pubertà ritardata vede una più tardiva comparsa dei caratteri sessuali secondari.  
Il  telarca prematuro potrebbe essere unilaterale, simmetrico. Chiaramente, anche la componente 
esogena dietetica può essere importante, per cui il telarca posso vederlo anche nel maschietto se la 
componente ormonale nella dieta è una componente particolarmente importante. Questo telarca prematuro 
potrebbe esser dovuto non solo dalla produzione degli ormoni androgeni surrenalici, ma anche da quadri 
simil-patologici come la sindrome dell’ovaio policistico. 
Fattori che influenzano l’inizio della pubertà: 
•
Maggior consumo di proteine animali, maggior apporto calorico e obesità e/o esposizione ad estrogeni 
o agenti ambientali  mencarca anticipato e maggiore velocità di crescita. 
•
L’altitudine ( = ipossia relativa) ritarda lo sviluppo puberale. 
•
L’attività fisica intensa, specie se associata a basso peso corporeo, ritarda lo sviluppo puberale.  
•
A parità di condizioni di vita, salute e alimentazione, c’è molta variabilità data dai fattori genetici (studi 
su gemelli) 
In genere, l’altezza nei maschi adulti è 12,5/13 cm maggiore rispetto a quella delle donne adulte. Perché? 
 Durante la pubertà, nelle femmine lo scatto di crescita puberale si verifica circa due anni prima che nei 
maschi. Il picco di velocità di crescita è più basso nelle femmine (8,3 cm/aa) rispetto ai maschi (9,5 cm/aa). 
Questo fattore, combinato con una crescita prepuberale più lunga nei maschi, comporta fra i due sessi una 
differenza media di circa 13 cm nella statura adulta.  
TARGET GENETICO: 
Statura che dovrebbe essere raggiunta da un soggetto tenendo conto di quella familiare:  
 
I FABBISOGNI NUTRIZIONALI 
L’alimentazione nel primo anno di vita 
Il fabbisogno di calorie varia con l’età del bambino: tanto più il bambino è piccolo tanto più ha bisogno di 
calorie; infatti, se abbiamo detto che a 5 mesi il peso risulta pressoché raddoppiato, capiamo che il 
bambino a 5 mesi ha bisogno di meno calorie rispetto al periodo precedente.  
Ad un anno circa il bambino triplica il peso, aumenta di circa il 50% la lunghezza, aumenta del 50% la 
circonferenza cranica, caratteristiche che continuano ad aumentare nel secondo anno di vita.  
Nel corso dei primi mesi di vita (0-6 mesi) il metabolismo del bambino non sempre è completamente pronto 
(processi digestivi metabolici ancora immaturi), per cui l’alto apporto calorico è dovuto sia al rapido 
accrescimento sia al mancato utilizzo in toto dei nutrienti che arrivano al bambino.  
Il bambino tra i 6 e i 12 mesi è un bambino che comincia la sua attività fisica, comincia a muoversi, 
comincia ad avere dei movimenti che sono sincronizzati, l’aspetto della volontà diventa preponderante. 
Tanto più ci si avvicina all’anno di vita, tanto più questi movimenti sono finalizzati e continui, quindi il 
bambino consuma molte calorie.  
Obiettivi nutrizionali nei primi 12 mesi:  
Fornire nutrienti adeguati per l’accrescimento, immunità e sviluppo neurologico; 
Prevenire eccessi o carenze nutrizionali; 
Ridurre i rischi di allergizzazione e infezione; 
Impostare un rapporto corretto con il cibo. 
Il fabbisogno energetico è la quantità di energia necessaria  e sufficiente per coprire le richieste 
energetiche di un bambino in buona salute, in modo da permettere una crescita ottimale.  
Dobbiamo tener ben presente che il fabbisogno proteico, per esempio, cambia molto a seconda dell’età. 
Quando il bambino viene nutrito con latte materno, non è necessario calcolare la quantità di proteine da 
dargli, in quanto il bambino ha un senso di sazietà che gli permette di bilanciarsi da solo. Al contrario, in 
caso di alimentazione con latte adattato devo cercare di non spingere troppo perché il bambino potrebbe 
non raggiungere la sazietà, potrebbe essere un sovraccarico nutrizionale (proteico) talvolta anche 
eccessivo.  
FABBISOGNO PROTEICO: Le proteine sono costituite da aminoacidi, essenziali per costituire  l’apporto 
nutrizionale. Il concetto è questo: se devo produrre un latte che sia adattato, o che sia un latte speciale 
per bambini allergici, dal punto di vista quantitativo gli aminoacidi essenziali, che sono quelli che il 
soggetto non riesce a costruirsi di per sé e che arrivano dall’esterno, devono essere garantiti in una 
quantità minima, mentre nel latte materno questo è tutto più automatico. Il latte vaccino, invece, non si può 
usare nei neonati perché va a sovraccaricare il metabolismo. La quantità proteica consigliata è: circa 20% 
di caseina e 80% di sieroproteine, mentre nel latte vaccino è esattamente l’inverso.   
FABBISOGNO DI LIPIDI: Gli acidi grassi si dividono in acidi grassi a catena corta (gli omega 3) e acidi 
grassi a catena lunga (gli omega 6), i quali hanno delle caratteristiche diverse. Nel bambino piccolo i lipidi 
servono tutti, perché danno un apporto calorico/nutrizionale molto alto. Quando viene meno la necessità di 
usare il latte adattato e si inserisce il latte vaccino, dobbiamo considerare che il lattante crescendo ha 
bisogno di meno proteine e più lipidi; tra latte parzialmente scremato e latte interno è decisamente 
preferibile il secondo, in quanto si tratta di una situazione inversa rispetto a quella dell’adulto, che invece 
ha bisogno di meno grassi, mentre il bambino ha bisogno di grassi perché danno un apporto nutrizionale 
particolarmente importante. Inoltre, gli omega 3 e gli omega 6 sono anche fattori costitutivi nella crescita 
delle membrane cellulari e sembrano essere molto coinvolti nello sviluppo del cervello, del sistema nervoso 
periferico e dei processi visivi. Come vediamo nella tabella SLIDE gli omega 3 hanno una percentuale di 
apporto minore rispetto agli omega 6, il rapporto tra omega 3 e omega 6 deve essere mantenuto da una 
dieta materna che deve essere abbastanza libera.  
FABBISOGNO GLUCIDICO: Anche questo è importantissimo; nella dieta del lattante allattato al seno i 
glicidi rappresentano il 40% delle calorie totali; anche in questo caso, la fisiologia del latte materno deve 
essere rispettata il più possibile nel latte adattato. Il lattosio, per il quale si può discutere nel bambino più 
grande e adulto problemi di intolleranza, nel lattante è fondamentale, perché è uno zucchero molto 
digeribile, aiuta l’assorbimento di Ca e migliora la microflora intestinale. Il galattosio aiuta la sintesi del 
tessuto nervoso.  
FABBISOGNO DI MINERALI: Il ferro è anch’esso fondamentale, in quanto serve per combattere l’anemia, 
che nei primi anni di vita sembra essere collegata ad un mancato sviluppo della corteccia frontale (la fase 
empatica, la fase relazionale sembra essere influenzata dall’anemia nei primi anni di vita); non ce n’è molto 
nel latte materno, ma è sufficiente considerando le riserve dei primi mesi, visto che il bambino è nato 
poliglobulico, inizia ad essere deficitario verso i 6 mesi di vita. Lo zinco è talmente importante nella dieta 
che nelle situazioni di mal assorbimento estremo (es. diarree protratte, diarrea cronica dovuta p.e. alla 
fibrosi cistica), in cui si ha difetto di zinco, ciò si manifesta come dermatite topica, che è molto grave e non 
risponde alla terapia convenzionale. Le vitamine D, E, A sono importantissime (es. la vitamina E è un 
antiossidante), così come il calcio e il fosforo, che danno contributi fondamentali per la crescita dello 
sviluppo.  
Il latte materno ha componenti nutrizionali e funzionali estremamente utili; ci sono linee guida della 
società europea di nutrizione clinica (ESPEN = european society for clinical nutrition and metabolism), 
dove vengono dati i fabbisogni nutrizionali minimi per i singoli alimenti (i cosiddetti LARN = livelli di 
assunzione di riferimento di nutrienti), che servono come parametri di riferimento, in quanto se quel 
bambino deve essere nutrito con un determinato alimento, esso deve apportare ed avere delle 
caratteristiche nutrizionali molto precise.   
L’OMS dice che nei primi sei mesi di vita ci deve essere allattamento al seno esclusivo, ovvero è previsto 
SOLO quello; vi può essere, invece, un allattamento al seno integrato (misto) se il latte materno è 
supplementato con il latte adattato; si parla di allattamento al seno non esclusivo quando il bambino, 
oltre al latte materno, beve anche delle bevande (acqua zuccherata, tisane, ecc.) come integrazione, però 
sostanzialmente non ce n’è bisogno. 
Naturalmente, l’allattamento al seno ha un forte impatto sulla morbidità, soprattutto sulle infezioni 
gastrointestinali, provocando una riduzione della mortalità in particolare nei Paesi in via di sviluppo.   
Fasi del latte materno:
1) COLOSTRO  primi giorni di vita; 
2) LATTE DI TRANSIZIONE  tra i 5 e i 10 giorni di vita; 
3) LATTE MATURO  dopo i 10 giorni di vita; ha delle caratteristiche organolettiche un po’ diverse.  
Il latte è abbastanza specie-specifico, cioè il latte prodotto dai diversi mammiferi ha proprietà particolari, 
p.e. abbiamo visto le differenze tra latte materno e latte vaccino; il latte d’asino è quello che si avvicina 
maggiormente a quello materno come proteine (in particolare per la caseina); invece, il latte di capra ha 
ancora più caseina e sodio del latte vaccino. Con il latte materno molto difficilmente si ha sensibilizzazione 
allergica nel bambino. Con esso passano le proteine degli alimenti che la mamma mangia, ma creando un 
ambiente difficilmente sensibilizzante per il bambino. 
COMPONENTI FUNZIONALI DEL LATTE MATERNO:
IgA  sono le immunoglobuline (anticorpi) che vanno a bloccare i microrganismi e gli allergeni; 
arrivano nel lume intestinale del bambino e giocano un ruolo determinante nella tolleranza agli alimenti. 
Lisozima e lattoferrina sono fattori batteriostatici e battericidi; servono per proteggere in maniera 
innata-automatica il sistema immunitario del bambino prima che questo possa ancora produrre di 
proprio conto una risposta immunitaria valida. In altri termini, poiché il sistema immunitario non è pronto 
almeno per il primo mese di vita, tanto più arrivano questi fattori protettivi dalla mamma al bambino 
tanto più il bambino è protetto nei confronti delle infezioni p.e. gastrointestinali. 
Fattori di crescita
Oligosaccaridi  sono glucidi a catena corta, che vanno a influenzare direttamente la crescita di 
determinati ceppi batterici nell’intestino del bambino, in particolare a livello del colon, favorevoli per le 
intolleranza agli alimenti e per la regolarità intestinale; sviluppano soprattutto ceppi bifidobatteri e 
lattobacilli, che sono quelli più fisiologici possibili. Ce ne sono più di 200 nel latte materno; per il 
momento, in commercio ci sono solo due tipi di latte adattato che ne contengono in modo simile, anche 
se sono completamente diversi dal punto di vista dei segnali che questi oligosaccaridi danno al 
sistema immunitario del bambino. Nel latte vaccino, invece, sono presenti solo tracce di questi. Gli 
oligosaccaridi hanno una funzione prebiotica: danno dei segnali di sviluppo della flora intestinale 
particolare; questi prebiotici rappresentano un adeguato nutrimento per la flora intestinale. In caso di 
assenza di una quantità sufficiente di oligosaccaridi, avremo una flora intestinale deficitaria. Inoltre, gli 
oligosaccaridi inibiscono la crescita dei patogeni in quando diminuiscono il pH dell’intestino ed 
aumentano il cosiddetto effetto barriera.
N.B. il prebiotico è un nutrimento; il probiotico (es. lattobacilli, bifidobatteri), invece, è un batterio, che va ad 
aggiungersi alla popolazione intestinale.  
Una novità degli ultimi 5 anni è che quasi tutti i latti adattati hanno il loro probiotico che rinforza il SI e gli 
agenti microbiologici dell’intestino. Alcune aziende hanno anche un prebiotico il più possibile simile a 
quello del latte materno. 
VANTAGGI DEL LATTE MATERNO: Non sono solo biologici, ma anche psicologici in quanto creano un 
asse relazionale mamma-bambino; poi ci sono anche gli aspetti economici (costo zero), la praticità (è 
sempre pronto e disponibile), mentre i latti adattati hanno un costo particolare e devono essere preparati; 
inoltre, il latte materno ha un’azione preventiva non solo per le infezioni gastrointestinali ma anche per 
quelle delle alte  e basse vie respiratorie (previene l’incidenza di allergie alimentari, al contempo previene 
l’obesità precoce, ed anche la possibilità di avere broncospasmo precoce); il latte materno ha anche degli 
effetti cardiocircolatori prevenendo la patologia metabolica.  
Il bambino ha bisogno, all’incirca, di una quantità di latte di 150 ml (150 g) al giorno; questo è un conto 
preciso, matematico, che faccio però con il latte adattato e non con il latte al seno; quindi, se con il latte al 
seno il bambino si attacca quanto vuole, con il latte adattato dobbiamo essere maggiormente 
meccanicistici, precisi, altrimenti il bambino mangia troppo.  
Dopo il calo fisiologico dei primi giorni, il bambino deve crescere di circa 120 g a settimana; se cresce 
meno, devo preoccuparmi (c’è poco latte, non mangia bene, ha qualche disturbo…). Esiste la cosiddetta 
doppia pesata, che consiste nel pesare il bambino prima e dopo la poppata, dà un’idea di quanto ha 
mangiato.  
Conseguenze certe della precoce introduzione di latte vaccino: 
➢ Eccesso proteico (futuro sviluppo di obesità?); è responsabile di: 
- Elevati valori di IGF-1 
- Stimolazione di sintesi e proliferazione cellulare in tutti i tessuti 
- Accelerazione della crescita, aumento delle masse muscolari 
- Iperplasia del tessuto adiposo: aumento della differenziazione dei preadipociti in adipociti 
➢ Bassi livelli di deficit di ferro (scarso contenuto, poco assorbito, associato a microemorragie intestinali), 
zinco e di alcuni micronutrienti; 
➢ Associato a sviluppo di diabete di tipo 1 (insulino-dipendente) 
  
Dieta della mamma nutrice: deve essere assolutamente libera, così come in gravidanza, evitando 
ovviamente l’alcol; inoltre, ci sono ricerche che dimostrano che tanto più il bambino durante l’età fetale è 
stato esposto ad alimenti allergizzanti, es. frutta secca, tanto più poi sarà protetto da questi quando nasce; 
al contrario, un esclusione totale di tali alimenti, non solo non protegge ma potrebbe essere anche un 
fattore aggravante lo sviluppo del bambino. Uno dei rischi da considerare è che se la mamma fa una dieta 
vegetariana o vegana stretta vi può essere un difetto di vitamine, con conseguenti problemi nella crescita.  
Ci sono delle supplementazioni che vengono raccomandate:  
Vitamina D: almeno 400 unità al giorno; ci sono gocce che si danno per i primi 6-12 mesi; 
Vitamina K: si consiglia per la prima settimana di vita, ma anche per il primo mese; ha benefici sul 
meccanismo di coagulazione; se è presente ad un livello troppo basso, può dare p.e. la malattia 
emorragica del neonato (VKDB = emorragia da deficienza di vitamina K), che molto spesso mortale;  
Ferro: viene dato alla nascita ai neonati prematuri e ai bambini piccoli per età gestazionale (SGA); 
Fluoro: diverse pratiche. 
LA SUZIONE: succhiare è un istinto innato, essenziale per la vita da vari punti di vista, non sono 
alimentare, ma anche psicologico ed “evolutivo”. L’atto della suzione inizia già nell’utero materno e 
rappresenta un apprendimento fondamentale di carattere neuro-muscolare. Le ricerche più recenti hanno 
evidenziato non solo i rischi di una suzione sbagliata e difettosa, ma hanno altresì messo in luce 
l’importanza della suzione non solo per l’allattamento naturale, misto o artificiale, ma anche per il ruolo 
esercitato dalla lingua ed il suo posizionamento, per lo sviluppo armonico della dentizione, per la corretta 
anatomia del cavo orale, per la fonazione e per la prevenzione di patologie anche gravi dell’età neonatale. 
La gestione del “consiglio” per la suzione alimentare o psicologica diviene pertanto essenziale per 
l’armonico sviluppo del bambino. La conoscenza dell’evoluzione tecnologica dei supporti per i diversi tipi 
di suzione è fondamentale per indirizzare le madri verso comportamenti idonei, sicuri ed efficaci con una 
comunicazione ben strutturata nelle sue componenti cognitive ed empatico-relazionali. 
Nuove conoscenze e vecchie abitudini: la suzione, la deglutizione e la respirazione sono attività 
fondamentali per la sopravvivenza ed il benessere del neonato. Il coordinamento di queste funzioni 
determina la capacità di nutrirsi nel bambino e rappresenta l’attività neuromuscolare più complessa 
dell’intero corpo umano. La bocca del bambino presenta dalla nascita ai 6 mesi di vita una morfologia 
estremamente diversa da quella dell’adulto. Dopo i 6 mesi, i principali fattori di cambiamento sono 
correlabili alla maturazione del SNC ed ai cambiamenti anatomici della cavità orale e della faringe, nonché 
all’evoluzione dei movimenti della lingua e della mandibola. A seguito di queste evidenze, anche il biberon 
e le tettarelle da suzione alimentare devono seguire l’iter evolutivo naturale, come pure il succhietto per la 
suzione non alimentare.  
Succhiare è un istinto naturale. Permette al bambino di nutrirsi e di sopravvivere. Serve anche a calmare e 
tranquillizzare il bambino, grazie ad un’azione di soddisfacimento di un bisogno psicologico di 
gratificazione e rassicurazione. L’apprendimento neuro-muscolare che inizia ancora nell’utero materno, 
riconosce nel meccanismo complesso della suzione uno dei primi “movimenti” di sviluppo e di evoluzione.  
Riflessi innati nei primi 6 mesi: suzione, deglutizione e respirazione sono coordinati e ritmici fino dalla 
nascita. Suzione e deglutizione hanno un rapporto 1:1. La respirazione avviene fra una deglutizione e 
l’altra. Il bambino è edentulo e la lingua occupa completamente il cavo orale. La lingua è piatta e concava, 
mentre i muscoli masseteri e buccinatori sono avvolti da tessuto adiposo. L’epiglottide è allargata e si trova 
quasi in diretto contatto col palato molle. La laringe è corta ed elevata insieme all’osso ioide in posizione 
rispetto alle vertebre cervicali sul piano di C2-C3. I riflessi presenti sono: riflesso dei punti cardinali, di 
suzione, del morso, di protrusione linguale e di lingua trasversa.  
0-6 MESI: Cavità orale: edentulia; lingua giacente fra labbra e palato; guance a prevalente composizione 
adiposa con scarso sviluppo dei muscoli buccinatori; mandibola relativamente sottile. Faringe: non esiste 
un’orofaringe distinta (vera); l’angolo alla base cranica a livello del rinofaringe è ottuso. Laringe: è un terzo 
di quella di un adulto; metà delle corde vocali sono cartilaginee. Suckling: labbro superiore ed inferiore 
attorno a capezzolo/tettarella; le arcate dentarie attuano la spremitura tramite apertura e chiusura della 
mandibola; la lingua effettua movimenti lungo l’asse antero-posteriore (protrusione-retrazione); la suzione 
avviene per spremitura.   
6-12 MESI: Cavità orale: la bocca è larga; la lingua giace sul pavimento della bocca; ci sono i denti da 
latte; i muscoli buccinatori servono esclusivamente per la masticazione; la relazione mandibola-mascella è 
relativamente normale. Faringe: si allunga il faringe; l’orofaringe diventa distinguibile; l’angolo alla base del 
cranio è di 90°. Laringe: la cartilagine costituisce meno di 1/3 delle corde vocali. Suckling: labbra aderenti 
al capezzolo/tettarella come una ventosa; movimenti supero-inferiori della lingua per spremere la tettarella; 
tali movimenti sono coadiuvati dalla muscolatura sottoioidea per creare una pompa aspirante con un 
gradiente negativo all’interno della cavità orale; tale gradiente consente/favorisce lo spostamento del 
liquido dalla parte anteriore verso il faringe; la suzione avviene per aspirazione.  
All’età di circa 6 mesi in rapporto all’evoluzione/maturazione del SNC ed alle modifiche anatomiche già 
menzionate, si osservano una serie di modificazioni a carattere sia anatomico sia fisiologico: 
✓ I riflessi di “rooting”, suzione, morso e vomito volgono a termine; 
✓ Cavità orale e faringe si ampliano; 
✓ Il laringe inizia a scendere a livello delle vertebre C4-C5; 
✓ Si determina indipendenza fra i movimenti linguali e mandibolari;  
✓ Compaiono i primi movimenti di apertura e chiusura mandibolare;  
✓ Iniziano i movimenti in senso laterale e rotatorio della lingua.  
In sintesi: mentre la “prima suzione” (0-6 mesi) è di tipo meccanico diretto (spremitura), la suzione da 6 
mesi in poi è legata alla creazione del “vacuum” ed alla creazione di gradienti pressori diversi nel cavo 
orale (aspirazione).  
LA SUZIONE NON ALIMENTARE: RELAZIONALE ED IMPLICAZIONI. 
Psicologia della suzione: succhiare fa provare piacere al bambino; ha un effetto calmante e rassicurante; 
genera sollievo e induce ricerca di strumenti da succhiare (dito, succhietto, copertina, ecc.); la suzione non 
nutritiva è un “meccanismo di pacificazione”; la suzione non nutritiva esercita azioni positive sul sistema 
respiratorio e su quello GE; succhiare riduce il consumo energetico causato da stress comportamentali 
quali pianto e agitazione. 
Meccanismi legati alla suzione: anche l’attaccamento al capezzolo o alla tettarella non riveste solo finalità 
alimentari ma è correlabile anche al piacere di “succhiare”; la suzione del pollice (che può determinare a 
lungo andare problemi di male-occlusione dentaria) è già presente alla tredicesima settimana di 
gestazione; nei bambini prematuri ed in terapia intensiva l’uso del succhietto ha effetti “non farmacologici” 
sia sull’appetito che sul dolore; anche l’effetto della suzione sulla frequenza cardiaca (nel bambino 
prematuro o agitato) è particolarmente utile.  
DEGLUTIZIONE: il meccanismo della deglutizione è un processo molto complesso in termini fisiologici; la 
causa sono le modifiche dei segmenti anatomici legati alle varie età evolutive del bambino coinvolti in tale 
processo; il processo è “dinamico” perché le variazioni anatomo-fisiologiche modificano sia la relazione 
fisica delle varie età evolutive del bambino coinvolti in tale processo; il processo è “dinamico” perché le 
variazioni anatomo-fisiologiche modificano sia la relazione fisica delle varie strutture coinvolte sia la loro 
funzionalità.  
I cambiamenti sono determinati dalla maturazione neurologica e dalle “esperienze” legate allo sviluppo; gli 
studi eseguiti durante la crescita fetale intra-uterina hanno evidenziato come lo sviluppo del riflesso della 
deglutizione e della motricità orale avvengono molto precocemente (deglutizione di nutrienti nel liquido 
amniotico, suzione del pollice); volume e composizione del liquido amniotico stesso si correlano anche alla 
deglutizione fetale; la suzione intra-uterina è inoltre utile per il ricircolo dei soluti dall’ambiente fetale a 
quello materno e per la maturazione del tratto GI del feto stesso.  
Atti deglutitori nel feto appaiono  fra la decima e la 14esima settimana gestazionale, per poi incrementare 
dalla 15esima e raggiungere la cosiddetta “deglutizione efficace” intorno alla 22esima-24esima settimana. 
La spinta linguale (movimenti) appare invece attorno alla 21esima settimana di gestazione. La lingua 
atteggiata/forgiata a cucchiaio invece viene evidenziata attorno alla 28esima settimana. Fra la 
18esima-28esima settimana intervengono invece movimenti linguali antero-posteriori di succhiamento. 
IL RUOLO DELLA LINGUA:  
Modello infantile: durante l’allattamento la lingua si pone tra le arcate edentule del bimbo con una postura 
bassa e la punta viene in contatto con il labbro inferiore (anche a riposo). Le labbra vengono serrate 
attorno al capezzolo e alla lingua, garantendo un sigillo anteriore e i movimenti della lingua stessa, e della 
mandibola garantiscono la suzione. La mandibola va in alto, spinge la lingua a spremere il capezzolo 
contro il palato duro. La stabilizzazione della mandibola indispensabile a determinare la pressione negativa 
necessaria alla suzione è garantita dai muscoli mimici, delle labbra e delle guance. Il neonato deglutisce a 
labbra aperte (riempite dal capezzolo e dal seno) ma poi dovrà imparare a deglutire a labbra serrate. 
Sviluppo ulteriore: il passaggio dal tipo infantile a quello adulto avviene gradualmente e con intreccio fra i 
due modelli a partire dal 12°-15° mese, con la comparsa dei denti decidui nelle arcate, fatto che impedisce 
alla lingua di protrudere fra le arcate e normalmente la sospinge verso l’alto ed il palato e il progressivo 
abbandono dei cibi liquidi a favore di quelli solidi (svezzamento). Il bambino deve imparare a masticare e 
deglutire cibi consistenti. 
SUZIONE E PREVENZIONE: la suzione non nutritiva è fondamentale per il suo coinvolgimento attivo nello 
sviluppo dell’apparato di masticazione. La corretta distribuzione delle forze sulle arcate in formazione è 
determinante per una armonica dentizione. La suzione non nutritiva indotta dal succhietto è molto meno 
aggressiva dalla suzione del pollice. Essa riduce l’incidenza di “morso aperto” dentale e dento-alveolare 
(se il succhietto è utilizzato non oltre 24 mesi consecutivi).  
La suzione non nutritiva riduce il rischio per SIDS (Sudden Infant Death Syndrome) o “morte in culla” 
secondo uno studio apparso su Pediatrics nel 2010. Secondo i risultati di tale studio, i bambini che 
utilizzano il succhietto durante il sonno hanno una riduzione del 61% del rischio di SIDS rispetto ai non-
utilizzatori. In seguito a tali dati il Department of Family Medicine and Public Health Service della Virginia 
University ed il Children Nation Medical Center di Washington hanno emesso una raccomandazione relativa 
alla SIDS. Tutti i bambini fino ad 1 anno di  età devono utilizzare il succhietto durante il sonno diurno e 
notturno. 
Prevenzione SIDS: razionali dell’effetto protettivo del succhietto sulla SIDS: 
✓ Soglia di risveglio inferiore nei bambini con succhietto;  
✓ Respirazione orale facilitata in caso di ostruzione nasale; 
✓ Rischio ridotto di ostruzione orofaringea per la posizione interiorizzata della lingua;  
✓ Incentivo ad assumere e mantenere la posizione supina nel sonno; 
✓ L’effetto protettivo perdura anche in caso di perdita del succhietto durante il sonno. 
Il succhietto e la tettarella: proprio in considerazione dell’importanza per lo sviluppo della bocca e in 
particolare per la dentizione, la SIDO (Società Italiana di Ortodonzia) ha posto delle precise indicazioni per 
delineare le “caratteristiche ideali del succhietto”. Il presupposto è legato a: forma, morbidezza, adattabilità 
alla bocca del bambino per stimolare correttamente funzioni e sviluppo della stessa. In sintesi, possiamo 
scomporre il succhietto ideale in tre componenti/fasi: 1) la tettina; 2) la tipologia dell’appoggio labiale 
indotto; 3) i materiali. La struttura della tettina da biberon per la cosiddetta “suzione alimentare” è 
caratterizzata da 2 fattori fondamentali correlati alla tipologia della suzione stessa nelle diverse età 
evolutive: 1) la suzione per “spremitura” da 0 a 6 mesi; 2) la suzione per “aspirazione” dopo i 6 mesi. La 
tettarella per il biberon se/quando il bambino non è allattato al seno deve pertanto rispecchiare le diverse 
fasi di sviluppo e non deve interferire con i meccanismi della suzione e della deglutizione. 
SVEZZAMENTO O DIVEZZAMENTO:
È il periodo di transizione dalla dieta lattea quasi esclusiva alla dieta con i solidi. 
Non va iniziato troppo presto, sicuramente non prima dei 4 mesi di vita, intanto perché  l’intestino potrebbe 
non essere pronto, poi perché uno divezzamento precoce generalmente si associa a problemi come 
obesità e celiachia.  
Non è necessario che al momento dello svezzamento sappia masticare, ma che sappia gestire il cibo in 
bocca e che metta in atto la deglutizione automatica.
Maturazione neurologica: a 6 mesi sta seduto e riesce a mangiare dal cucchiaino, a 8 mesi “si arrangia”, a 
9-10 mesi porta il cibo con le mani alla bocca e inizia a bere al bicchiere.