Audiologia Protesica:

Audiolog ia
Prot e s ica
Appunti di Andrea Panepinto
Università: Università degli Studi di Pisa
Facoltà:  Medicina
Corso: Logopedia
Esame: Audiologia Protesica
Docente:  Prof. Berrettini
Anno Accademico 2017/2018LE P ROT ESI AC UST I C HE
E’ necessario dividere il trattamento protesico in fasi. La scelta del tipo di protesi è una
mediazione tra medico e paziente (talvolta possono esserci problemi economici, estetici, ecc.).
FASI DELLA TERAPIA PROTESICA:
Protesi Acustica
Hearing aid
Hearing instrumental
a) Accurato inquadramento audiologico
a’) Accurato inquadramento psicologico
b) Applicazione della protesi e verifica della reale resa protesica
Messaggio verbale:
- fonemi segmentali
- fonemi soprasegmentali (prosodia, accento, ritmo, intonazione, durata)
Ambiente:
- rumore o mascheramento sulle frequenze gravi
- rapporto segnale rumore
L’individuo:
- con le sue eventuali lesioni della periferica ai centri superiori
Quando ci troviamo di fronte ad un paziente da protesizzare dobbiamo tenere di conto la
percezione (soprattutto del linguaggio).
Da una parte c’è IL MESSAGGIO VERBALE , il quale può essere somministrato in condizioni di
silenzio (condizione anomala, in quanto non ci siamo mai nel silenzio assoluto) oppure con
rumore di fondo. Generalmente IL RUMORE è spostato più sulle frequenze gravi; questo
comporta che da un punto di vista audiologico il rumore copre, maschera più i gravi; infatti, è
meglio avere medio-alti buoni perché poi nel rumore si capisce meglio, anche perché il
messaggio discriminatorio, intellettivo delle parole è essenzialmente dato dalle componenti
delle consonanti che sono spostate sui toni medio-alti. Quindi, abbiamo un messaggio verbale
che viene somministrato in ambiente più o meno sempre rumoroso, con rapporto S/R
variabile; il rumore può essere diverso, ma soprattutto può essere diverso come
caratteristiche, quindi mascherare o non mascherare; sappiamo che se si usa il cocktail party
oppure il rumore rosa oppure un rumore a banda stretta su una frequenza mascheriamo in
maniera diversa e l’intellezione del paziente – anche a seconda della curva audiometrica che ha
- è diversa. Però è importante soprattutto l’intensità del rumore, la quale è un concetto
fondamentale: abbiamo la capacità di percepire le parole anche se il rumore è 20-30 dB sopra
le parole, capacità che invece l’ipoacusico perde. Le performance di un ipoacusico protesizzato
benissimo quando va a finire in un ambiente rumoroso – pur mettendo tutti i sistemi che
tagliano il rumore, il microfono direzionale, i sistemi intelligenti che predispongono la voce al
rumore – alla fine si scontra comunque con delle difficoltà che sono dovute al danno uditivo.
Quindi, il danno uditivo è legato all’individuo.
Un altro concetto importante è quello del paziente, ovvero ogni paziente – a parità di curve
audiometriche - ha delle CARATTERISTICHE INDIVIDUALI ; magari abbiamo due pazienti
con lo stesso quadro audiologico, ma uno va benissimo con le protesi e uno va male  ci sono
componenti di vario tipo, probabilmente il tipo di lesione che ha la chiocciola (CCI, CCE,
componente nervosa, la combinazione della qualità, della sede e della quantità del danno), gli
aspetti cognitivi (l’attenzione, la capacità di concentrazione, ecc.); il sordo fa sempre fatica,
presenta una fatica uditiva e quindi c’è sempre differenza tra un individuo e l’altro.
Quindi i tre elementi da considerare nella comunicazione sono: il messaggio verbale, il rumore
ambientale, le caratteristiche individuali (non solo audiologiche ma anche cerebrali, cioè cosa
riesce a percepire).
Per quanto riguarda il messaggio verbale, la performance (?) è costituita di vari fonemi che
sono come delle piccole caselline che messe insieme poi costituiscono la parola; i fonemi sono
divisi in fonemi segmentali e sovrasegmentali; mentre i FONEMI SEGMENTALI danno più
caratteristiche discriminative, cioè che permettono di discriminare meglio il significato della
parola, i FONEMI SOVRASEGMENTALI sono quelli che danno alcune caratteristiche di qualità
e di piacevolezza della voce; la prosodia aiuta molto anche nella discriminazione della parola,
però i singoli fonemi sono soprattutto segmentali; in particolare le vocali spostate sugli acuti
sono quelle che permettono di percepire meglio le parole, di discriminare una parola dall’altra.
Dunque, per la completa comprensione della parola sono fondamentali le frequenze medio-alte
(cioè da 1000 a 4000 Hz). La differenza fondamentale tra i bambini con IC e con protesi
acustiche è proprio che le protesi acustiche ce la fanno ad amplificare soprattutto i gravi
mentre gli acuti – anche se con le protesi nuove vengono tirati abbastanza su – hanno poco
contenuto discriminativo; invece la persona con IC scende un po’ sui toni gravi, questo
determina un’ottima discriminazione della parola, una discriminazione minore della prosodia
(es. il problema della musica, in quanto è spostata sui gravi e il pz impiantato ha difficoltà nella
musica, ha meno piacevolezza della musica).
ASPETTI PSICOLOGICI:
Soluzione non gradita
Conoscenza dell’handicap
Rinuncia al recupero medico-chirurgico
Bisognerà valutare:
1. Motivazione del paziente  ambito familiare, ambito lavorativo, attività sociali e di
svago, problemi scolastici
2. Problemi estetico-psicologici  soluzioni di ripiego
3. Atteggiamento e collaborazione dei familiari
4. Età d’insorgenza, durata dell’ipoacusia, età anagrafica
5. Livello socio-economico-culturale
6. Problemi medici associati
7. Fattori interni  livello cognitivo, personalità (motivazione, aspettative, propensione al
rischio, assertività), disabilità sensoriali associate (destrezza manuale, acuità visiva),
precedente esperienza con amplificazione acustica, salute generale, altre condizioni
otologiche (acufene).
Quando consigliamo una protesi acustica sono molto importanti gli aspetti psicologici, perché in
generale è una soluzione non gradita dal paziente (anche per l’IC), non solo per motivi estetici,
ma anche per il fatto che al momento della diagnosi il pz diventa cosciente di una patologia
cronica, di una disabilità che magari ha cercato di sottovalutare per diverso tempo, e a questo
punto si trova a rinunciare alla speranza di recupero con una terapia medica o con una terapia
chirurgica. Quando noi valuteremo il pz dobbiamo farlo sì con i test audiologici, ma
anche globalmente . Diciamo che quando proponiamo una protesi acustica dobbiamo cercare
di parlare a lungo con il paziente per capire le sue esigenze e le sue problematiche, vedere per
esempio quale è l’ambito familiare, quale è l’ambito lavorativo, quali attività sociali e di svago
svolge, se è un bambino che scuola fa, i problemi scolastici es. l’uso dell’FM o del wireless è
poco utilizzato in Italia mentre all’estero è molto adottato. Tutto questo ci fa orientare nella
scelta di un certo tipo di protesi, della metodica di riabilitazione , ed è chiaro che è
diversa l’esigenza a seconda del pz (es. è completamente diverso protesizzare un anziano di 80
anni che fa una vita familiare, di casa e guarda la televisione, rispetto ad un paziente giovane
che magari fa il manager in un’industria e deve sostenere riunioni con molte persone, deve
interloquire nel rumore).
Così pure per quanto riguardano le caratteristiche delle varie protesi che sono i n commercio e i
programmi delle protesi, infatti ci sono protesi con programmi diversi che possono essere
adattati attraverso telecomandi a seconda dell’ambiente in cui si trova il paziente. Per quanto
riguarda la scuola, oltre ai sistemi FM o wireless, si possono usare strategie che riguardano per
esempio la posizione dell’interlocutore rispetto al bambino, la sonorizzazione della stanza, e
così via. La tecnologia progredisce costantemente e quindi dà miglioramenti, come abbiamo
visto es. adottando il sistema wireless. Infatti, il problema del bambino che utilizza il sistema
FM a scuola è che non sente il compagno che sta accanto, è isolato; ora stanno uscendo
tecnologie nuove sia per gli impianti che per le protesi che riescono a dare un canale
preferenziale ma non isolare il paziente.
Chiaramente esiste il problema estetico , sia per le protesi che per l’impianto cocleare.
Una cosa a cui dobbiamo fare attenzione, soprattutto per gli anziani (fascia prevalente di
pazienti con sordità e quindi di protesizzazione), è il problema familiare , cioè che possibilità
ha per venire al centro, fare le protesi, ecc.? Ma anche aspetti di altro tipo, ovvero la
motivazione del paziente , a volte sono più i familiari del paziente a volerlo far protesizzare,
poi lui ha fastidio, non collabora ecc. In generale, si lavora bene sul paziente ben motivato.
L’altra cosa che va tenuta in considerazione è che abbia aspettative realistiche : oltre a fare
tutte le valutazioni audiologiche, dobbiamo anche spiegare al paziente quale sia un possibile
vantaggio che gli può dare la protesi, es. l’anziano non si deve aspettare di avere un udito
come quando aveva 20 anni ed era normoacusico, piuttosto si deve aspettare un
miglioramento parziale legato alle caratteristiche individuali più o meno buone.
Altri criteri importanti sono anche l’età di insorgenza, la durata dell’ipoacusia e l’età
anagrafica ; caso limite (che quasi di sicuro non vedremo mai) per capire tutto il range: il
sordomuto, cioè pz adulto sordo dalla nascita che ha fatto il linguaggio dei segni e che ha
portato poco o niente le protesi, protesizzarlo ora è difficilissimo, così come impiantarlo.
Attualmente è stato accettato un lavoro su un gruppo di pazienti perlinguali impiantati ed è
molto difficile; certi pazienti purtroppo vanno esclusi, quelli più complessi, perché la maggior
parte di questi sono arrivati a sentire bene suoni e rumori ma le parole non le percepiscono.
Capiamo quanto sia quindi importante l’età di insorgenza, se è sordo dalla nascita, o è una
progressiva, ecc.
Un dato molto importante è la durata della deprivazione , binaurale ma anche nel singolo
orecchio, nel senso che è più difficile protesizzare e anche impiantare se c’è una differenza di
deprivazione molto lunga e spesso le performance sono più modeste; negli ultimi anni nei casi
molto gravi preferiamo fare un bilaterale simultaneo proprio per evitare eccessive conseguenze
negative dovute ad una diversa durata della deprivazione e per far recuperare più velocemente
l’orecchio peggiore.
Ci troveremo a protesizzare e trattare pazienti con livello socio-economico e culturale
completamente diverso, quindi anche con esigenze diverse.
L’altra cosa che dobbiamo tenere in considerazione sono i problemi medici associati ; molto
spesso protesizziamo o impiantiamo pazienti che non hanno solo la sordità; il caso limite sono
bambini con handicap gravi, quindi qui i risultati sono molto più scadenti; ma pensiamo per
esempio anche all’anziano parkinsoniano, o anche solo l’anziano con tremore che ha problemi
a gestire la protesi, lo stesso quando inizia ad esserci un decadimento cognitivo, e così via.
Oppure il pz potrebbe avere problematiche all’orecchio, per esempio chi ha l’eczema non
sopporta la chiocciola nel condotto. Ecco perché è fondamentale avere informazioni sulla salute
generale, locale e audiologica del paziente da protesizzare.
Di questi problemi medici associati un livello fondamentale è quello cognitivo . Ci sono studi
che stanno dimostrando che l’ipoacusia è un indice di rischio importante per la demenza;
praticamente i pz ipoacusici hanno tre volte la possibilità della popolazione normoacusica di
avere demenza, e questo è l’unico dato certo. Poi ci sono degli studi che stanno cominciando a
dimostrare che la stimolazione acustica nei pazienti con iniziale decadimento cognitivo ne dà
ritarda o ne riduce il rischio (questa cosa però non è ancora chiarissima).
Altra cosa, è chiaro che è più facile cambiare la protesi a chi ne ha già una ( precedente
esperienza con amplificazione acustica ) oppure protesizzare un pz che ha portato per un
certo tempo la protesi rispetto a chi non è mai stato protesizzato.
Ultimo fattore sono le condizioni otologiche del paziente: dimensioni del condotto
(relativamente alla dimensione della chiocciola); patologie infettive o infiammatorie del
condotto (eczema, otite esterna, ecc.) vanno trattate; versamento dell’orecchio medio,
potrebbe essere l’otite siero-mucosa (otite effusiva), il versamento crea una specie di tappo ed
aumenta la retroazione, ed aumenta anche la perdita uditiva; una condizione molto frequente
nei neurosensoriali è l’associazione ipoacusia-acufene, l’acufene è un problema molto
importate, di difficile risoluzione medica (si prova con il mascheramento), esso complica la
protesizzazione e complica anche la valutazione audiologica, comunque la protesizzazione
dovrebbe migliorare globalmente la situazione degli acufeni.
NECESSITÀ COMUNICATIVE ED ASPETTATIVE DEL PAZIENTE:
Capacità di gestire la tecnologia
Aspetto estetico
Costi (elevati e il SSN non aiuta molto)
Ambiente familiare
STRUMENTI DI VALUTAZIONE
COSI (Client Oriented Scale of Improvement)
APHAB (Abbreviate Profile of Hearing Aid Benefit)
HHIE (Hearing Handicap Inventory for the Elderly)
ECHO (Expected Consequences of HA Ownership)
I questionari vanno somministrati prima e dopo il fitting.
Per la valutazione percettiva del paziente ci sono diversi questionari utili da far compilare al
paziente per riuscire ad inquadrarlo meglio. Oltre a quelli elencati sopra, ce ne sono altri, es. a
Cisanello usano l’ SSQ , che è più sulla qualità della vita, mentre questi sono più concentrati
sugli aspetti audiologici. Il più utile e utilizzato da più centri è il COSI : è molto semplice,
rapido, conviene farlo sia in fase di valutazione pre-protesica sia post. Utile anche l’ APHAB : il
pz risponde con diversi punteggi relativi ai diversi ambiti che si vanno ad indagare.
COUNSELLING:
Fornire una completa panoramica riguardo gli effetti della ipoacusia e le modalità più efficaci
nel ridurre tali effetti esteso all’ambiente familiare.
AUDIOMETRIA PROTESICA PRELIMINARE:
E’ molto importante fare questo tipo di inquadramento prima della protesizzazione, ma in
realtà molti centri non la fanno o per mancanza di competenze o per mancanza di personale.
Ipoacusia Trasmissiva: deficit uditivo solo quantitativo (terapia medica e chirurgica, oggi
anche protesi impiantabili)  sappiamo che è più facile protesizzare una trasmissiva rispetto
ad una neurosensoriale.
Ipoacusia Neurosensoriale: problemi di recruitment e distorsione e irregolarità del deficit
rispetto al campo frequenziale dinamico uditivo
Lesioni del nervo VIII: molto difficile (problema adattamento); sono necessarie forti
amplificazioni.
Lesioni delle vie acustiche centrali: non utile.
1. Audiometria tonale liminare
2. Audiometria vocale in cuffia e in campo libero:
- convenzionale
- messaggio competitivo: cocktail party +/- 10 dB in campo libero
L’intensità a cui viene raggiunta la massima discriminazione indica la soglia di comoda
udibilità.
3. Impedenzometria: soglia di contrazione del riflesso stapediale per la determinazione del
campo dinamico
- ricerca della soglia del fastidio
- potenziali evocati uditivi – audiometria automatica  curve di comoda udibilità
CARATTERISTICHE TECNICHE:
Lo schema caratteristico delle protesi acustiche veniva definito “a blocchi”: c’è un microfono,
c’è un sistema di amplificazione e c’è un ricevitore che poi manda il suono nel CUE. Su questo
schema va ad inserirsi il sistema di alimentazione, e poi ci sono dei comandi di regolazione.
Dunque, le componenti che determinano le caratteristiche tecniche di una protesi sono:
1. SUONO
2. MICROFONO
3. CIRCUITI DI AMPLIFICAZIONE
4. SISTEMA DI ALIMENTAZIONE (pila o batteria)
5. RICEVITORE
Il suono viene captato dal
microfono, poi viene amplificato e
poi inviato al ricevitore, che a sua
volta lo manda al CUE. Il suono
amplificato nel pz farà tutto il
percorso di trasmissione del
suono (orecchio medio, staffa,
liquidi labirintici, eccitazione delle
cellule ciliate).
I comandi di regolazione
influiscono sulle caratteristiche tecniche di una protesi nella misura in cui permettono di
modificare in parte dall’esterno (comandi esterni o interni) tali caratteristiche.
Microfono: è il primo elemento, capta l’energia acustica e la trasforma in energia elettrica da
inviare ai circuiti di amplificazione (importante è che la distorsione sia minima).
Ci sono microfoni omnidirezionali e i microfoni direzionali. Quello omnidirezionale capta delle
aree del campo acustico, quello direzionale tende invece ad essere focalizzato sulla parte
frontale e tagliare i rumori che vengono dalle parti laterali, per favorire la percezione del
parlato che è frontale rispetto al rumore di fondo. Vediamoli più nel dettaglio:
Microfono direzionale: i microfoni normali sono omnidirezionali (perlomeno in passato), con
solo un ingresso di fronte. Nel microfono direzionale gli ingressi per il suono sono due,
anteriore e posteriore. Questa duplice disposizione dei microfoni permette di ridurre l’effetto di
mascheramento da parte del rumore ambientale su un messaggio vocale presentato
frontalmente. Consente pertanto una ulteriore amplificazione di quest’ultimo (circa 20 dB). La
presenza del microfono posteriore ha sì il vantaggio di captare il messaggio che proviene dalla
parte frontale del campo acustico, ma dà problemi con il vento e non concede la naturale e
normale stereofonicità che è anch’essa molto importante in ambiente rumoroso.
Possiamo dire che i microfoni direzionali sono vantaggiosi, rappresentano una innovazione che
realmente ha dato vantaggio; consideriamo che nelle protesi acustiche sono già diversi anni
che sono utilizzati e negli ultimi anni sono stati introdotti anche nella tecnologia dell’IC!
È chiaro che il pz deve sapere che ha questo dispositivo, questo microfono direzionale, perché
deve cercare sempre di posizionarsi piuttosto di fronte all’interlocutore per sentire meglio.
Sia le protesi sia gli impianti spesso hanno due microfoni, uno omnidirezionale e uno
direzionale, per permettere di adattare la direzionalità del microfono di volta in volta; ciò viene
chiamato direzionalità adattiva , quindi un adattamento dinamico della direzionalità del
microfono. Dunque, alla domanda che vantaggi ha il microfono direzionale rispetto a quello
omnidirezionale? dobbiamo rispondere che ha il vantaggio di esaltare la percezione del parlato
rispetto a tutta la rumorosità ambientale (a patto che il parlato provenga dalla posizione
frontale rispetto al microfono) .
Sostanzialmente oggi gli apparecchi acustici, così come gli IC, tendono ad avere una
direzionalità del microfono adattiva, cioè effettuano un’analisi spettrale dell’ambiente sonoro e
selezionano di volta in volta quale è la direzionalità più adatta. Facendo l’analisi spettrale e
conoscendo le differenze spettrali tra parlato e rumore di fondo, è possibile esaltare il parlato
aumentando il rapporto S/R. Quindi, il concetto è che questi sistemi analizzano l’ambiente
sonoro da un punto di vista spettrale, da un punto di vista ambientale, da un punto di vista
delle variazioni temporali del suono, cercando in qualche modo di separare il parlato dalla
rumorosità ambientale ed esaltare il parlato; oggi abbiamo sistemi che non sono pre-impostati
e fissi (come può essere il classico microfono direzionale) ma abbiamo sistemi adattivi, che
quasi in tempo reale analizzano l’ambiente e modificano le modalità di ascolto, cioè la
direzionalità del suono.
Oltre all’ingresso classico con il microfono, gli apparecchi acustici possono avere un ingresso
per i dispositivi a conduzione elettromagnetica, per esempio la bobina telefonica, ma anche
altri dispositivi ad esempio (all’estero, in Italia no) in ambienti pubblici quali cinema e teatro
hanno la possibilità di induzione elettromagnetica, ovvero vengono inviate onde sonore
direttamente nell’apparecchio acustico. Se si imposta il commutatore su “T”, si esclude il
microfono; se invece vogliamo usufruire di entrambi gli ingressi, va impostato su “MT”.
In particolare:
Sistema di alimentazione: in teoria, ci dovrebbe essere un’erogazione di energia per tutto il
tempo di durata della batteria. Le batterie sono di diverse dimensioni e, ovviamente, ciò
corrisponde ad una diversa potenza. Quelle a zinco-aria si utilizzano anche negli impianti
cocleari, o comunque nelle protesi di potenza (alcune protesi gruppo 2 richiedono batterie più
grandi, che sono appunto a zinco-aria). Caratteristiche delle batterie zinco-aria: levando
l’adesivo si scopre la superficie dove sono presenti dei buchettini (generalmente tre) da cui
entra l’aria e questo fa funzionare la batteria. Per noi logopedisti è utile sapere queste cose
perché ci occuperemo anche di counselling. Aspetti da considerare: 1) una volta tolto l’adesivo,
anche se la batteria non viene messa nella protesi o anche se la protesi non viene usata ecc.,
un pochino di consumo c’è perché l’aria entra (quindi non levare la linguetta!); 2) l’altro
aspetto è relativo all’acqua, si va sempre di più verso apparecchi acustici che possono andare
nell’acqua; chiaramente il guscio della protesi deve essere in qualche modo impermeabile, ma
allora se non entra l’acqua non entra nemmeno l’aria  le batterie zinco-aria non possono
essere utilizzate nei dispositivi che vanno nell’acqua (usare p.e. quelle a mercurio); inoltre, vi è
la possibilità di utilizzare le batterie ricaricabili. La durata delle batterie nelle protesi è di circa
una settimana (quelle vecchie anche due, ma in quelle nuove ci sono molte funzioni in più es.
bluetooth che ovviamente consumano energia); invece, negli impianti due batterie in media
durano un giorno.
“Amplificazione” significa aumentare l’intensità, ed è proprio quello che chiediamo di fare alla
protesi. Il GUADAGNO di una protesi è il rapporto tra il segnale che esce e quello che entra
(es. entro a 20 dB ed esco a 40 dB, il guadagno è di 2). Chiaramente sia per far funzionare il
microfono sia per amplificare ecc. serve l’energia prodotta dalle pile. Il sistema di
amplificazione è costituito da: transistori, condensatori e resistenze. Avrò una diversa risposta
in frequenza (è il guadagno frequenza per frequenza). L’uscita massima è la massima intensità
che può avere il suono che esce dalla protesi (chiaramente, è collegata alla massima potenza
dell’apparecchio). Curva ingresso/uscita: quanto entra e quanto esce. Si parla di
AMPLIFICAZIONE LINEARE quando qualsiasi sia l’intensità del suono che entra il guadagno
è sempre lo stesso; i sistemi attualmente in commercio non hanno un’amplificazione di tipo
lineare, in quanto a diverse entrate corrispondono diverse uscite. Invece il GUADAGNO
FUNZIONALE è una misura audiometrica, è la differenza della soglia senza e con la protesi
acustica.
Il ricevitore è un piccolo altoparlante posizionato classicamente (nelle retroauricolari) nel corpo
della protesi, in prossimità della curvetta; ma oggi ci sono protesi in cui il ricevitore è
posizionato in modo diverso. Il ricevitore trasforma il segnale elettrico in segnale acustico e lo
manda nel CUE del paziente. Gran parte della qualità della protesi dipende dalla qualità del
ricevitore. Nelle protesi intrameatali il ricevitore è posizionato nella parte che va più in
profondità; nella protesi a scatola nell’auricolare (collegato alla scatola con un cavetto); nelle
protesi per via aerea è rappresentato da un vibratore. Ma oggi ci sono protesi in cui il ricevitore
è staccato dal corpo della protesi e si trova nel canale (es. protesi acustiche RIC, “ricevitore nel
canale”).
Poi ci sono dei sistemi accessori che modificano il segnale prima o dopo l’amplificazione,
sempre nell’ottica di esaltare il parlato rispetto al rumore di fondo, oppure nell’ottica di ridurre
il famoso “effetto Larsen” (fenomeno del fischio). Gestione della direzionalità: cambia la
direzionalità del microfono quando arriva il suono, nell’ottica di percepire il parlato. Altri metodi
sono gli algoritmi di gestione del rumore , cioè la protesi se si accorge che c’è rumorosità di
fondo praticamente sottrae dalla risposta in frequenza le frequenze che secondo lei
corrispondono al rumore.
E come è che la protesi si accorge se c’è rumore o se c’è parlato? Lo fanno fondamentalmente
sull’analisi dello spettro acustico, cioè la protesi sa (perché è stata impostata in quella
maniera) che il parlato ha un certo spettro acustico, delle variazioni temporali abbastanza
frequenti, mentre il rumore è abbastanza costante nel tempo.
(la curva di inviluppo è quella che unisce i picchi)
Ricapitolando, i sistemi che riducono il rumore sono:
sistema di filtro  es. fa passare solo i suoni superiori ai 500 Hz, tagliando quelli
inferiori a tale frequenza che dovrebbero corrispondere alla rumorosità di fondo;
sistemi di soppressione  attraverso la gestione della direzionalità del microfono,
una gestione “adattiva”;
sottrazione spettrale  fa l’analisi dello spettro, l’inviluppo della curva e quindi fa
rimanere, esalta i picchi legati al parlato.
FONDAMENTALE: il soggetto ipoacusico ha necessità di un rapporto S/R maggiore rispetto al
normoudente; quindi, se fino a -15 di rapporto S/R c’è una buona discriminazione verbale,
l’ipoacusico deve avere almeno +5.
Nel grafico sopra vediamo che il parlato è quello nero e varia, mentre la parte più costante è
rappresentata dal rumore di fondo; quello che fanno questi algoritmi di soppressione del
rumore è togliere la parte spettrale della rumorosità di fondo e il risultato è quello che
possiamo vedere nel secondo grafico.
Quindi, sostanzialmente la protesi valuta la differenza spettrale di frequenze e di variazioni di
frequenze nel tempo del parlato e del rumore; il rumore è più stazionario, il parlato invece ha
dei picchi e soprattutto delle pause; l’amplificazione viene applicata solo a quelle parti che
vengono implicate al parlato, sottraendo il rumore di fondo.
Abbiamo detto che la protesi capta il suono, lo trasforma in segnale elettrico, lo amplifica, lo
ritrasforma in suono e lo manda. È chiaro, però, che così facendo, a seconda dell’intensità del
suono che entra, se do una amplificazione di tipo lineare, cioè do sempre lo stesso guadagno,
qualche volta può uscire un suono di intensità eccessive, dannose, fastidiose per il pz, e dal
punto di vista della protesi sarebbero intensità tali da non essere riprodotte fedelmente. Allora
entra in gioco quello che viene chiamato sistema di compressione : detto in parole semplici,
è quel sistema che fa sì che se entra un suono di bassa intensità verrà data un’ampia
amplificazione, mentre se entra un suono di bassa intensità viene data una amplificazione
minore; questo nell’ottica di far rientrare il suono che esce nel campo dinamico dell’udito del
paziente, per far sì che il suono che esce non crei distorsione, non crei fastidio, non crei dolore.
Per “campo dinamico” si intende la differenza che c’è tra la soglia del fastidio e la soglia uditiva
del soggetto, frequenza per frequenza; la soglia uditiva la rilevo con l’esame audiometrico,
invece la soglia del fastidio con il riflesso stapediale (la soglia del riflesso stapediale è una
buona stima è molto prossima alla soglia del fastidio). Il suono che mando deve rientrare nel
campo dinamico del paziente; ma c’è un problema nel soggetto ipoacusico, in particolare con
ipoacusia NS: ha un campo dinamico ridotto, in quanto si abbassa la soglia del fastidio e si alza
quella uditiva, quindi purtroppo devo lavorare in campi dinamici ristretti; se siamo fortunati
abbiamo comunque una certa ampiezza, in pz con patologie cocleari es. malattia di Menière o
con recruitment marcato il campo dinamico è molto ristretto, e questo complica molto le cose.
Parlando di compressione, 1) devo dire da che intensità in poi io faccio entrare in funzione
questo sistema di compressione; 2) l’altro aspetto importante, che non tanto lo stabilisco io,
cioè è insito nella protesi, è il tempo di attacco e di stacco della compressione, ovvero non è
fulminea la cosa. La protesi avrà un tempo che le serve per attaccare la compressione, cioè per
abbassare il guadagno, e poi una volta che il suono in entrata da non è più tale da necessitare
di compressione è il tempo di stacco, ovvero il tempo che ci vuole per tornare al guadagno
normale. Chiaramente una protesi sarà tanto più performante quanto più brevi saranno i tempi
di attacco e di stacco; infatti, il paziente lo percepisce che cambia qualcosa.
Anche se do una amplificazione lineare (tot entra e sempre do quella amplificazione), dal punto
che viene chiamato ginocchio di compressione (forse oggi non si chiama più così)
l’amplificazione si riduce.
Quindi, abbiamo capito cosa è la COMPRESSIONE : dare un guadagno diverso a seconda del
suono in entrata. Si tratta di ridurre il guadagno per ingressi più intensi, più elevati, al fine di
far rientrare il suono nell’ambito del range dinamico del paziente. I sistemi di compressione
non modificano soltanto il guadagno, ma anche l’uscita massima.
Guardiamo storicamente quali sono stati i diversi sistemi di compressione:
Sistema di peak-clipping  taglia i picchi sopra una certa intensità; questo è quello
più vecchio e meno performante, che dava un po’ fastidio.
Sistema a compressione
Sistema peack-rounding
Il tempo di arresto è il contrario del tempo di innesco, cioè è il tempo che passa tra quando il
suono rientra nel range in cui non ci vuole compressione e quando ci vuole.
L’altra cosa che già da qualche anno è stata introdotta nella tecnologia protesica sono dei
sistemi che sostanzialmente mi permettono di percepire suoni a frequenze che magari la mia
coclea non potrebbe percepire, perché c’è una zona morta, perché la soglia è talmente giù che
non ce la fa la protesi ad amplificare, quindi questi sistemi vanno in qualche modo a spostare i
suoni in zone del campo dinamico che io posso percepire. È quello che comunemente viene
chiamato TRASPOSIZIONE FREQUENZIALE , ma non è solo questa, ci sono diversi sistemi.
Fondamentalmente lo speech guard tende a non alterare i picchi di intensità della voce, ma
attenuare la rumorosità di fondo.
Sono brevetti diversi a seconda della casa produttrice delle protesi, ma sono anche sistemi
diversi, non è soltanto un nome diverso che viene dato alla stessa cosa. Per esempio, audibility
extender è una trasposizione frequenziale lineare dalla ditta Windex, soundrecover è una
compressione ed è elaborata dalla ditta Phonak, lo spectral IQ è un abbassamento frequenziale
ed è elaborata dalla ditta Starkey.
La trasposizione frequenziale (vd prima immagine sottostante): vediamo l’inviluppo del suono,
fino ad arrivare oltre 2500 Hz e l’orecchio non percepisce più niente, perché magari ha una
curva in discesa; allora questo sistema sposta tutto (trasla tutto) verso le frequenze gravi, in
maniera tale che anche quello che era tra le frequenze acute e che non veniva percepito viene
spostato su un campo frequenziale che il soggetto è in grado di percepire; attenzione: non c’è
una sovrapposizione tra frequenze, semplicemente tutto viene spostato verso le frequenze più
basse. La frequenza di taglio è la frequenza oltre la quale viene applicato questo sistema.
Quindi, trasposizione in frequenza = tutte le frequenze sono spostate verso il basso, ovvero
verso frequenze più gravi, a partire da una frequenza specifica.
L’altra strategia (seconda figura) è quella in cui ci sono le frequenze più acute che non
vengono percepite e vengono spostate in un campo frequenziale percepito dal paziente, ma
non c’è uno spostamento di tutte le frequenze, ma solo di quelle percepite, cioè in questo caso
vi è una sovrapposizione, per cui questo è il sistema meno performante in quanto ci sono
distorsioni (sistema meno utilizzato).
L’altro sistema (terza figura), piuttosto performante, comprime, cioè le frequenze oltre una
certa frequenza di taglio che non vengono percepite dalla coclea vengono compresse e quindi
riescono ad essere trasposte in una zona in cui la coclea percepisce abbastanza bene.
Tornando sugli aspetti più tecnici della protesi, parliamo dei comandi di regolazione.
Classicamente c’è un COMMUTATORE (in realtà le protesi più moderne non ce l’hanno, più
semplicemente si accendono e si spengono aprendo e chiudendo il vano delle batterie), ovvero
un interruttore, in tre posizioni: 0 spento, M sul microfono, T sulla bobina telefonica; inoltre,
come già detto, in qualche sistema c’è anche la possibilità di mettere nella posizione MT. Anche
per il CONTROLLO DEL VOLUME stesso discorso, le più moderno spesso non ce l’hanno,
magari lo controllano con il telecomando, qui non si va a modificare il guadagno (il guadagno si
imposta). Poi ci può essere il CONTROLLO DELLA TONALITÀ: si mettono dei filtri che fanno
passare preferenzialmente le frequenze acute o le frequenze gravi, oppure nessun filtro (anche
questo c’era di più nelle protesi vecchie, quelle analogiche, dove non c’era la possibilità di
amplificazione differenziata).