Anatomia Patologica I:

ANATOMIA
PATOLOGICA I
Appunti di Sabrina Marenzi
Università degli Studi di Brescia
Facoltà: Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Esame: Anatomia patologica I (modulo A, modulo B)
Docente: William Vermi
A.A. 2022/2023
T e s i
o n l i n e
A P P U N T I
T e s i o n l i n e1 
 
ESAME CITOLOGICO 
 
L’esame citologico valuta la presenza in un campione di cellule anomale. Può essere svolto tramite: 
 citologia esfoliativa: le cellule si distaccano direttamente dall’epitelio di un organo cavo, e può essere di tipo 
o diretto = spontaneo 
 esame delle urine 
 esame dell’espettorato polmonare 
 esame della toracentesi di un versamento polmonare 
o indiretto = tramite raschiamento 
 PAP-test 
 esame citologico di lesioni bollose della cute 
 citologia agoaspirativa: usata in ambito radiologico-patologico, la lesione viene centrata con l’aiuto dell’imaging (es. 
ecografia) e viene aspirata tramite un piccolo ago. 
 
I campioni per l’esame citologico possono essere: 
 strisciati su vetrino in seguito al prelievo, in cui è fondamentale fissare il campione subito con spray o etanolo 95% 
 in fase liquida (come per il PAP-test), in cui il materiale viene 
o immesso in un liquido di conservazione 
o centrifugato 
o concentrato su dischetti 
o colorato ed esaminato. 
 
Un esempio particolare di esame su campione in fase liquida è l’esame del cell-block, cioè l’esame del residuo di una centrifugazione 
che permette di fare una pseudo-biopsia a distanza di tempo dopo un’ulteriore concentrazione, fissazione in formalina e inclusione in 
paraffina. 
 
CITOLOGIA ESFOLIATIVA 
 
ESAME DELLE URINE 
Si divide in: 
 esame citologico -> cerca atipie cellulari 
 esame chimico-fisico, che a sua volta è divisibile in 
o esame chimico: per pH, glucosio, proteine 
o esame del sedimento urinario: per leucociti, batteri, cilindri, emazie e cristalli 
 colturale -> solo se c’è sospetto di un’infezione alle vie urinarie. 
 
PAP-TEST 
Esame che ha lo scopo di cercare lesioni precoci (sia a livello morfologico che a livello molecolare, tramite l’immunoistochimica) che 
precedono lo sviluppo del carcinoma in situ e del carcinoma della cervice uterina. Il suo iter prevede: 
1. HPV-DNA test -> ricerca del genoma virale all’interno delle cellule della cervice uterina 
a. se negativo, viene ripetuto dopo 5 anni 
b. se positivo, si passa allo step successivo 
2. esame citologico con ricerca di lesioni alla cervice uterina -> svolto dall’anatomopatologo e soprattutto se viene 
individuato un ceppo di HPV ad alto rischio nell’esame molecolare, se positivo si passa allo step successivo 
3. colposcopia -> svolta dal ginecologo, ricerca alterazioni macroscopiche della cervice uterina. 
 
CITOLOGIA AGOASPIRATIVA 
Viene applicata a lesioni superficiali, soprattutto per: 
 tiroide 
 linfonodi 
 ghiandole salivari 
 masse (sia profonde che superficiali) 
 mammella (nonostante in questo caso sia meglio un’agobiopsia per esame istologico). 
 
Si possono così valutare i criteri di benignità e quelli di malignità: 
 criteri di benignità 
o fondo pulito e non necrotico 
o cellule coese 
o nuclei regolari e con dimensioni simili 
o rapporto nucleo/citoplasma a favore del citoplasma 
 criteri di malignità 
o fondo necrotico 
o cellule discoese 
o nuclei grandi e irregolari 
o rapporto nucleo/citoplasma a favore del nucleo. 
 
ESAME ISTOLOGICO 
 
L’esame istologico valuta la morfologia del tessuto e la sua organizzazione. 
 
Viene svolto dopo l’esecuzione di una biopsia, che può essere: 
 prelievo di una piccola parte della lesione 2 
 
o agobiopsia -> ha però 2 criticità 
 bassa accuratezza che richiede più prelievi 
 possibilità di rottura di tessuti delicati come i linfonodi 
o biopsia endoscopica -> ha 1 maggiore criticità 
 necessita del corretto orientamento del prelievo per la giusta lettura stratigrafica 
o biopsia stereotassica (svolta solo a livello cerebrale) 
o biopsia incisionale 
 rimozione dell’intera lesione 
o biopsia escissionale (es. rimozione di un nevo per sospetto melanoma) 
o resezione parziale, totale o allargata. 
 
COSA VALUTO IN UNA BIOPSIA?  
1. La natura della lesione: è primitiva? Si tratta di una metastasi? 
2. La diffusione della lesione 
3. La radicalità dell’intervento: i margini di resezione sono liberi da cellule anomale? 
4. L’adeguatezza del campione bioptico. 
 
I campioni possono essere: 
 prelievi a fresco, come nel caso di prelievi intraoperatori o prelievi su cui si svolgerà immunofluorescenza diretta 
 prelievi fissati in soluzione di formalina al 10% 
o è importante che la fissazione sia veloce -> maggiore è il tempo di ischemia fredda, e maggiore è l’alterazione 
morfologica che il tessuto subirà per autolisi nelle zone in cui il fissante non è penetrato 
o in base alle dimensioni l’iter cambia 
 per campioni piccoli la fissazione è di poche ore e l’esaminazione è subito successiva 
 per campioni grandi si sezionano i punti critici, si fissa per 24-48h e poi si esamina. 
 
REFERTO ANATOMOPATOLOGICO 
 
Il referto anatomopatologico contiene tutte le informazioni relative al campione e alla sua diagnosi. 
 
Contiene: 
 dati di identificazione del paziente: nome, cognome, età, altre informazioni utili (es. anamnesi) 
 dati di identificazione del campione: tipo di campione, sede anatomica e metodo di raccolta 
 diagnosi macroscopica: dimensioni, colore, consistenza, presenza di lesioni visibili ad occhio nudo 
 diagnosi microscopica, che può essere citologica o istologica 
o anomalie cellulari e presenza di cellule tumorali (benigne, precancerose, maligne) 
o architettura cellulare 
o risposta infiammatoria 
 altre informazioni in base alla richiesta del clinico e/o alla diagnosi 
o grading tumorale (se la neoplasia è maligna) 
o margini chirurgici (se il campione è intraoperatorio) 
o reazioni infiammatorie o altre patologie associate 
 conclusioni in breve 
 firme e timbri dell’anatomopatologo e dell’istituzione sanitaria a cui appartiene il laboratorio. 
 
COLORAZIONI ISTOCHIMICHE 
 
Le colorazioni istochimiche sfruttano la proprietà chimico-fisica di un colorante nei confronti di una struttura cellulare o 
extracellulare, che viene così colorata e messa in evidenza per mostrare dettagli morfologici cellulari e tissutali. 
 
Le principali colorazioni istochimiche sono: 
 Ematossilina-eosina -> la colorazione più comune, mostra la morfologia tissutale generale. L’ematossilina colora in blu 
scuro le strutture basofile come i nuclei cellulari, mentre l’eosina colora in rosa chiaro le strutture acidofile come il citoplasma. 
 Giemsa -> colora in rosso-arancio le componenti acidofile (con eosina) e in blu quelle basofile (blu di metilene). 
 PAS (acido periodico di Schiff) 
o Glicoproteine: membrane basali, miceti vivi 
o Polisaccaridi: cellule con glicogeno 
o Mucine basiche: cellule muco-secernenti (molto utile nella diagnosi di adenocarcinoma) 
 PAS-D (PAS dopo digestione del glicogeno con diastasi = amilasi) -> riconosce solo le glicoproteine e le mucine basiche, 
quindi le zone particolarmente PAS-D negative (in cui era presente un’alta quantità di glicogeno che è stata digerita) saranno 
situazioni come le glicogenosi o il sarcoma di Ewing. 
 Grocott o impregnazione argentica 
o Glicoproteine: sia in ambito 
 microbiologico -> pareti cellulari di miceti sia vivi che morti (molto più sensibile della PAS) 
 nefrologico -> glomerulonefrite membranosa (membrana basale del glomerulo assomiglia a un binario) 
 Mucicarminio -> colora le mucine delle cellule mucosecernenti (adenocarcinomi!) e la capsula di Cryptococcus Neoformans 
 Alcian -> colora solo le mucine acide: utile per la diagnosi differenziale di metaplasia intestinale completa dello stomaco 
 Gram -> colorazione con cristalvioletto e fucsina basica che evidenzia i peptidoglicani di parete dei batteri, distinguendoli in: 
o Gram-positivi -> colorazione blu del cristalvioletto 
o Gram-negativi -> colorazione rosa della fucsina basica (controcolorante) 
 Ziehl-Neelsen e auramina-rodamina -> colorano la parete di batteri alcol-acido resistenti come i Micobatteri 
 Blu di Prussia o Perls -> colora in blu i depositi di ferro o di emosiderina, utile nella diagnosi di emocromatosi ereditaria 3 
 
 Rosso Congo e cristalvioletto -> colorano rispettivamente in rosso e in viola scuro le amiloidi e i loro depositi (amiloidosi) 
 Tricromica di Masson -> colora il collagene in blu scuro, è molto utile per condizioni di fibrosi e collagenopatie. 
 
IMMUNOISTOCHIMICA 
 
Permette la colorazione di elementi tissutali o cellulari specifici grazie all’uso di anticorpi marcati. 
 
Il processo per la colorazione immunoistochimica è: 
1. preparazione del campione -> fissazione, inclusione in paraffina, taglio e posizionamento sul vetrino 
2. antigen retrival -> trattamento termico o chimico per recuperare antigeni mascherati o danneggiati in fissazione 
3. blocco non specifico -> blocco dei siti di legame non specifici per gli anticorpi, per ridurre reattività aspecifica 
4. incubazione con anticorpo primario -> legame specifico con la struttura bersaglio 
5. incubazione con anticorpo secondario marcato -> legame con la porzione FC degli anticorpi primari 
6. rilevazione del segnale cromogeno o della fluorescenza (emessi se c’è legame tra Ab secondario e primario) 
7. controcolorazione e montaggio su vetrino, per l’osservazione al microscopio. 
 
APPLICAZIONI DELL’IMMUNOISTOCHIMICA 
 
MOLECOLE ESTRANEE ALL’ORGANISMO (PATOGENI) 
 CMV ed epatite -> rialzo delle transaminasi con riscontro di CMV anche in un solo epatocita dà positività 
 Herpesvirus ed EBV (anche se in questo ultimo caso è preferibile una FISH) 
 HHV-8 e HIV nel sarcoma di Kaposi 
 Polyomavirus nel rigetto di trapianto renale e nel 70% dei carcinomi a cellule di Merkel della cute 
 Bartonella Henselae nella malattia da graffio di gatto 
 Treponema Pallidum nella sifilide. 
 
MOLECOLE ENDOGENE ABNORMEMENTE DEPOSITATE NEI TESSUTI (Ig) 
 Malattie da auto-anticorpi -> le Ig autoimmuni legano il proprio bersaglio a livello 
o cutaneo: colpendo la giunzione tra MB e cellule o le giunzioni intercellulari -> malattie bollose (es. LES) 
o renale: colpendo la membrana glomerulare -> sindrome di Goodpasture 
 Malattie da immunocomplessi circolanti -> le Ig in quantità eccessiva precipitano e si depositano a livello 
o cutaneo -> LES e vasculiti 
o renale -> glomerulonefriti. 
 
MOLECOLE ENDOGENE “ANOMALE” (NON FISIOLOGICAMENTE PRESENTI) DEPOSITATE NEI TESSUTI 
 Amiloidosi da sieroamiloide 
 Amiloidosi da apolipoproteina AI (su base genetica per APO mutata) 
 Altri tipi di amiloidosi 
o da beta-amiloide -> morbo di Alzheimer 
o da mutazioni della transtiretina (base genetica) 
o da mutazioni della proteina isletto amiloide (base genetica) -> accumulo nel pancreas e insorgenza di diabete. 
 
MOLECOLE DI DIFFERENZIAZIONE CELLULARE 
 Per stabilire la natura di una neoplasia poco o per nulla differenziata, utilizzando combinati 2 tipi di marcatori 
o citocheratine -> tipiche dei carcinomi 
o S100, MART1 e SOX10 -> tipici dei melanomi 
 Per distinguere tumori primitivi da metastasi, utilizzando la claudina 4 che è espressa solo nelle tight junctions epiteliali. 
Ho una neoplasia nel mesotelio? Claudina 4-pos = metastasi di carcinoma, Claudina 4-neg = neoplasia primitiva. 
 Per identificare l’origine di una metastasi 
o 1° strategia: combinazione delle citocheratine 7 e 20 
 CK7+ e CK20+: vie biliari, pancreas, stomaco, ovaio non mucinoso 
 CK7+ e CK20-: mammella, ovaio mucinoso, endotelio, polmone, tiroide, salivari, mesotelio, rene 
 CK7- e CK20+: colon-retto, carcinoma di Merkel 
 CK7- e CK20-: fegato (ECC), rene a cellule chiare, prostata, corticosurrene 
o 2° strategia: utilizzare marcatori d’organo specifici (es. PSA), tranne che per lo stomaco (non esistono!) 
o 3° strategia: possibilità che si tratti di un CUP = carcinoma metastatico a sede primitiva ignota (prognosi bassa) 
 Per identificare depositi metastatici molto piccoli 
o Molto utile per controllare la presenza di cellule neoplastiche nei linfonodi sentinella 
o Positività anche per la presenza di una singola cellula neoplastica (estremamente sensibile!) 
 Per definire istotipi di neoplasie (es. neoplasia muscolare -> liscia o striata?). 
 
MOLECOLE IDENTIFICATIVE DELLO STATO FUNZIONALE DELLA CELLULA 
 Ki67 -> espresso dalle cellule in attiva proliferazione nelle fasi G1->M 
o In alcuni casi è diagnostico del passaggio da benigno a maligno (per aumento della proliferazione) 
o Permette di calcolare l’indice di proliferazione = cellule proliferanti / totale delle cellule neoplastiche, molto più 
attendibile e specifico dell’indice mitotico = n° di mitosi per 10 campi microscopici 
 Recettori ormonali -> ereditati nelle cellule neoplastiche dalla cellula madre, possono essere: 
o indice diagnostico e prognostico della capacità evolutiva della neoplasia 
o predittivo della risposta alla terapia (es. ad inibitori specifici dei recettori o alla deprivazione ormonale) 
 CD30 -> espresso nelle cellule linfoidi attivate, diagnostico di neoplasie linfoidi e predittivo della risposta al Bentuximab 4 
 
 P16 -> inibitore delle cicline che viene iper-espressa (e quindi accumulata) nel tentativo di arrestare il ciclo cellulare quando 
questo è attivato costitutivamente per l’integrazione nell’ospite del genoma di HPV (proteina E6 = blocco di p53, proteina E7 = 
degradazione della proteina del retinoblastoma e attività non contrastata di EF2 che favorisce il ciclo cellulare) 
o utilizzata in ambito ginecologico per diagnosi differenziale tra carcinoma in situ e carcinoma da HPV 
o utilizzata in ambito orofaringeo per cercare correlazione tra lesioni/neoplasie e HPV 
 PDL1 -> proteina prodotta dal microambiente tumorale con lo scopo di legare PD-1 sui linfociti-T e spegnerli 
o predittivo della risposta terapeutica nell’adenocarcinoma del polmone e nel melanoma. 
 
MOLECOLE INDICATIVE DI ALTERAZIONI GENETICHE NEI TESSUTI TUMORALI 
 Perdita dell’espressione di una proteina 
o Geni del mismatch-repair (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6) -> se non funzionanti, accumulo di mutazioni 
 Sindrome di Lynch -> mutazione genetica ai geni del mismatch repair e carcinoma del colon 
o Geni della succinato deidrogenasi -> alterazioni in questa proteina possono dare 
 feocromocitoma 
 GIST (tumore gastrico stromale infantile) 
 carcinoma renale 
 adenoma ipofisario 
 Proteina espressa in quantità superiore alla norma 
o Gene di p53 -> mutazione missenso produce una proteina non funzionante che si accumula in cellula 
 Proteina espressa in sede cellulare anomala 
o Gene della beta-catenina -> espressa a livello nucleare è diagnostica di fibromatosi desmoide 
o Gene NPM1 -> permette di distinguere le leucemie mieloidi acute in 
 NPM1 positive: proteina mutata espressa sia nel nucleo che nel citoplasma 
 NPM1 negative: proteina fisiologica, espressa solo a livello nucleare 
 Proteina espressa de novo (spesso associata a traslocazione genica alla base di leucemie, linfomi e mielomi) 
o ALK -> espressa nel linfoma T anaplastico 
o CCDN1 -> espressa nel linfoma B mantellare 
o BCL2 -> espressa nel linfoma B follicolare 
 Proteine mutate individuabili in modo specifico (si conoscono le mutazioni “più frequenti” ed esistono Ab specifici). 
 
AUTOPSIE 
 
L’autopsia è un esame dettagliato del corpo e dei relativi organi che viene svolto dopo il decesso, con lo scopo di: 
 ricercare lesioni date da processi morbosi 
 indicare la successione di tali lesioni 
 comparare le evidenze con la sintomatologia clinica del paziente prima del decesso 
 stabilire la causa di morte. 
 
La morte viene definita come: 
 morte apparente, somatica o clinica -> condizione ancora vitale con funzioni vitali ridotte al minimo, cioè: 
o perdita di coscienza 
o perdita della sensibilità generale 
o immobilità del corpo con cessazione del moto, del cuore e del respiro 
 morte encefalica -> cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo a causa di un arresto prolungato della 
circolazione sanguigna o di lesioni importanti che deturpano l’encefalo stesso: 
o assenza totale della coscienza 
o assenza di tutti i riflessi del tronco encefalico 
o assenza totale della respirazione dopo la massima stimolazione 
o assenza di attività elettrica corticale mediante EEG alla massima sensibilità. 
 
Il riscontro diagnostico o autopsia si distingue dall’autopsia giudiziaria in quanto la prima indaga la causa di morte in assenza di 
colpe e la seconda viene svolta in caso di denuncia o sospetto di colpa (ed è da eseguire entro 24h dal decesso). 
 
L’autopsia dev’essere svolta sempre in caso di: 
 morte entro 30 giorni da un intervento chirurgico 
 morte in corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche 
 morte in caso di sperimentazione terapeutica 
 morte improvvisa o inattesa (es. morti nel letto) 
 cadavere giunto in pronto soccorso 
 morte di donna gravida o del neonato entro 7 giorni dal parto 
 morti infantili improvvise (SIDS). 
 
Le autopsie fetali vengono svolte per comprendere la causa di morte intrauterina: si fanno contemporaneamente indagini autoptiche 
sul feto e anche sulla placenta (alterazioni della placenta sono spesso causa di morti endouterine dopo i 5,5 mesi di gestazione). Ad 
oggi c’è anche la possibilità di fare autopsie virtuali tramite una TC total-body dopo il decesso (virtopsy o virtual autopsy). 
 
METODICHE MOLECOLARI 
 
Una mutazione è una variante genica che può essere di 2 tipi: 
 strutturale (aberrazioni cromosomiche) -> alterazione della sequenza di DNA a causa di rotture del genoma 
o copy number variation (CNV) = cambiamento della quantità di DNA prodotto 
 delezione genica 5 
 
 duplicazione genica 
o riarrangiamenti = formazione di nuove proteine di fusione 
 traslocazione genica (bilanciata/reciproca o sbilanciata) 
 inversione genica (pericentrica o paracentrica a seconda dell’interessamento del centromero) 
 numerica -> cambiamento numerico di interi assetti cromosomici 
o poliploidia (aumento del numero di cromosomi) 
o aneuploidia (riduzione del numero di cromosomi). 
 
L’identificazione di una traslocazione si fa tramite FISH (ibridazione fluorescente in situ) su un campione che può essere: 
 costituito da cellule tumorali in metafase -> da campione fresco posto in coltura per aumentare il n° di cellule in mitosi 
 un campione archiviato già fissato in formalina e incluso in paraffina. 
 
Si tratta di una procedura con tempistiche lunghe e costosa, che utilizza 2 sonde con colori diversi, ciascuna specifica per un gene 
diverso: nel caso di riarrangiamento (es. traslocazione) le due sonde si avvicineranno e daranno un segnale di un terzo colore. Per 
verificare poi la certezza della presenza di un trascritto di fusione: 
 si cerca l’mRNA del gene di fusione con una sonda per RNA 
 si cerca la proteina di fusione ottenuta dall’mRNA tramite anticorpi specifici, nonostante questo presenti il problema della 
distinzione difficile tra la quantità di proteina endogena e quelle di fusione (che danno segnali simili per interferenze). 
 
ALTERAZIONI A SINGOLO NUCLEOTIDE IN UNA TRIPLETTA 
Si identificano a livello degli hot-spot mutazionali (zone del genoma più frequentemente interessate da mutazioni, come per l’oncogene 
KRAS che ha spesso mutazioni a livello dei codoni 12, 13 e 61) tramite: 
 spettrometria di massa -> molto dispendioso 
 approccio proteomico -> valutazione delle proteine prodotte dalla cellula e presenti all’interno del citoplasma 
 tecniche immunoistochimiche -> con anticorpi specifici per l’epitopo mutato (necessaria però specificità molto elevata!). 
 
DIAGNOSI MOLECOLARE DI LABORATORIO 
Ha 3 finalità: 
 predittiva -> ricerco una determinata mutazione con l’obiettivo di scegliere la giusta terapia o di riadattare quella in atto, i 
farmaci vengono in base a questa diagnosi divisi in RESPONDER e NON RESPONDER 
 diagnostica -> determina il sottotipo della lesione in base alle alterazioni molecolari riscontrate 
 prognostica -> permette di predire la possibile evoluzione di una condizione.  
 
La diagnosi molecolare si può fare lavorando su diversi tipi di campioni, che possono essere: 
 preparati istologici 
o sezioni in bianco -> prelievo, fissazione 24-48h, inclusione in paraffina ed esaminazione microscopica 
o sezioni immunocolorate 
o sezioni di istochimica 
 preparati citologici 
o strisciato su vetrino 
o centrifugato e concentrato su dischetti -> utilizzato nel caso di prelievi liquidi (es. liquido ascitico o versamenti 
pleurico) che devono essere privati della componente acquosa per concentrare le cellule presenti. 
 
L’esame molecolare può essere in situ o non in situ e le sue applicazioni sono: 
 supporto alla diagnosi grazie a marker molecolari 
 identificazione di biomarker prognostici 
 identificazione di biomarker predittivi di risposta alla terapia 
 biopsia liquida.  
 
METODICHE MOLECOLARI NON IN SITU 
Sono le più moderne e vengono svolte dopo estrazione dell’acido nucleico dalle cellule neoplastiche, per sequenziarlo nei punti di 
interesse. L’intero processo avviene in provetta: 
 osservazione al microscopio 
 estrazione degli acidi nucleici -> da questo momento in poi non è più possibile localizzare la provenienza dei segnali prodotti. 
 
METODICHE MOLECOLARI IN SITU 
Si svolgono interamente su un vetrino: in questo caso vengono utilizzate sonde complementari. Si tratta di: 
 immunoistochimica 
 ibridazione cromogena (in campo chiaro) -> la colorazione prodotta è data da una reazione enzimatica 
 FISH (in campo scuro) -> la colorazione prodotta è una fluorescenza. 
 
Il vantaggio di queste metodiche è quello di poter quantificare i segnali prodotti dalle sonde e di poter distinguere in questo modo le 
cellule tumorali da quelle sane (tramite valori di cut-off).  
 
FISH (FLUORESCENT IN-SITU HYBRIDIZATION) 
La FISH usa DNA-probes marcate (o RNA-probes) di 100-1000kB per identificare specifiche sequenze di DNA: per questo motivo 
devo sapere cosa voglio individuare nel nucleo interfasico (= devo conoscere il gene di interesse per poterne creare una sonda).  
 
Come campione biologico per la FISH posso utilizzare preparati citologici o istologici. I preparati istologici possono essere distinti in 
piccola biopsia o campioni macroscopicamente più grandi. In generale l’oggetto di studio è il mioblocchetto non colorato: un campione 
istologico fissato in formalina e incluso in paraffina. Per effettuare la FISH è necessario prima un trattamento enzimatico del 
mioblocchetto per disgregare i ponti tra formalina e DNA. 6 
 
Il processo della FISH è il seguente: 
1. denaturazione del DNA 
2. annealing tra ssDNA e probe marcata con un fluorocromo -> ibridazione overnight 
3. lavaggi di astringenza 
4. aggiunta di controcolorante (un altro fluorocromo) 
5. rilevazione del segnale della probe tramite microscopio a fluorescenza in campo scuro (scansione “a cielo stellato”). 
 
Le probes possono essere di diverso tipo: 
 sonde cromosoma-specifiche 
 sonde centromero-specifiche (CEP) -> ibridizzano il centromero nel nucleo interfasico e danno informazioni sul numero di 
cromosomi, vengono utilizzate da sole quando il quesito è l’aumento o la diminuzione del n° di cromosomi (es.trisomie) 
 sonde telomero-specifiche 
 sonde geniche locus-specifiche (LSI). 
 
La combinazione di CEP+LSI permette di identificare delezioni e amplificazioni geniche, l’utilizzo di LSI+LSI (una per la sequenza 
genica a monte e una per la sequenza genica a valle del punto di interesse) permette invece di ricercare la presenza o assenza di 
alterazioni cromosomiche strutturali come traslocazioni e inversioni.  
 
La FISH può essere utilizzata per identificare traslocazioni tramite: 
 approccio break-apart -> le sonde si dispongono ai lati del punto di rottura e si allontanano se c’è traslocazione 
 approccio fusion -> le sonde si legano ai 2 loci interessati dalla traslocazione e se questa avviene si avvicinano. 
 
La FISH può essere utilizzata per: 
 test FISH diagnostici -> basata sul principio che una lesione solida ha uno specifico profilo genetico, fenotipico, morfologico 
o test FISH MDM2: test di amplificazione che si avvale di un valore di ratio (R) ottenuto dal rapporto tra numero di 
geni e numero di cromosomi (anche se in questo caso rispetto ad altri test, il valore R ha significato minore) 
 fondamentale per la diagnosi differenziale tra lipoma e liposarcoma 
o test 1p19q: test di co-delezione utilizzato nella diagnosi di oligodendroglioma, che è caratterizzato dalla delezione di 
un braccio corto del cromosoma 1 (1p) e dalla perdita totale del cromosoma 19 (19q).  
 Utilizza la combinazione tra una sonda centromerica e una sonda LSI per mostrare i 2 cromosomi 
 assenza di delezione -> 2 segnali CPE e 2 segnali LSI 
 delezione in eterozigosi -> 2 segnali CPE e 1 segnale LSI 
 delezione in polisomia -> numerosi segnali CPE e pochi segnali LSI 
 delezione in omozigosi -> 2 segnali CPE e nessun segnale LSI 
 In questo caso il valore di ratio R indica delezioni se <0,8 e assenza di delezioni se >0,8 
 test FISH predittivi (meno rappresentati) 
o test per il gene HER-2 -> la mutazione del gene HER-2 sul braccio lungo del cromosoma 17 è correlata al 
carcinoma alla mammella e al carcinoma gastrico metastatico 
 fondamentale per valutare la risposta alla terapia con Trastuzumab (anticorpo monoclonale che blocca il 
recettore HER-2 in modo che il tumore non si “alimenti” ormonalmente) -> altrimenti chemioterapia. 
 
I marker di clonalità sono necessari in situazioni microscopiche dall’aspetto neoplastico dubbio: infatti, se si riesce a verificare la 
mutazione driver iniziale sarà possibile tracciare la clonalità della massa neoplastica. Tra questi marker troviamo: 
 riarrangiamenti Ig e TCR 
 X-inactivation 
 profili microsatellitari (sequenze ripetute di piccola taglia che sono caratterizzanti per ogni cellula). 
 
TIROIDE 
 
Si possono avere diversi tipi di alterazione tiroidea: funzionale, anatomica, anatomo-funzionale, neoplastica e infiammatoria. In genere 
si tratta di processi iperplastici infiammatori, con aumento volumetrico omogeneo, o processi neoplastici (di solito noduli singoli). 
 
Una patologia tiroidea si può manifestare come: 
 nodulo palpabile 
 massa, che comprime gli organi adiacenti e/o causa deviazioni 
 reperto occasionale, come nel caso di chirurgia al collo 
 ipo- e iperfunzionalità della ghiandola 
 linfoadenopatie laterocervicali. 
 
IPERPLASIA (GOZZO) DISORMONOGENETICO 
 Più frequente nelle donne di 8 volte (F:M = 8:1) 
 Dovuto ad un ridotto apporto dietetico di iodio 
 Esistono due tipi di questo gozzo 
o gozzo endemico -> da ridotto apporto di iodio 
o gozzo sporadico -> condizioni particolari o farmaci gozzigeni 
 Può essere normofunzionante (eutiroideo), iperfunzionante (nodulo di Plummer) o ipofunzionante. 
 
EZIOPATOGENESI 
La patogenesi è caratterizzata da una scarsa produzione di ormoni tiroidei dovuta a: 
 carenza di substrato 
 deficit di uno o più enzimi coinvolti nella produzione degli ormoni 
 assunzione di alimenti o farmaci gozzigeni. 7 
 
 
La riduzione della quantità di T3 e T4 nel sangue porta ad un aumento del TSH come risposta di iperstimolazione della ghiandola 
tiroidea, tentando di sopperire alla mancanza degli ormoni tiroidei. Si produce così iperplasia dei follicoli e della tiroide, di tipo: 
 diffuso -> lo stoma vascolare ha difficoltà nel generare strutture vascolari e trofiche per il tessuto iperplastico, portando a 
fenomeni regressivi che hanno come conseguenza rotture, emorragie e fibrosi della tiroide 
 nodulare -> con la presenza di un unico nodulo iperplastico dominante. 
 
MICROSCOPIA 
Dal punto di vista microscopico i follicoli tiroidei sono molto grandi (ipertrofici) e caratterizzati da infiltrazione leucocitaria, sono 
dilatati con abbondante presenza di colloide e sono affiancati spesso da altri follicoli atrofici che hanno subito un processo di 
compressione meccanica e di “deprivazione” di TSH da parte dei follicoli più attivi.  
 
MODIFICAZIONI SECONDARIE E TRATTAMENTO 
Le modificazioni secondarie sono emorragie, sclerosi, calcificazioni grossolane, degenerazione cistica, flogosi. Il trattamento chirurgico 
si applica per decomprimere le strutture adiacenti e per motivi estetici quando il gozzo è estremamente voluminoso. 
 
PROCESSI INFIAMMATORI AUTOIMMUNI DELLA TIROIDE 
A causa di perdita della tolleranza immunologica centrale e periferica i linfociti T helper, citotossici e T-reg favoriscono l’attivazione 
dei linfociti B e delle plasmacellule, che producono autoanticorpi contro la tireoglobulina, la tireoperossidasi o i recettori del TSH. Gli 
autoanticorpi portano ad un danno dei tireociti con inibizione funzionale o stimolazione funzionale. 
 
 Iperplasia diffusa di Basedow-Graves 
o iperstimolazione funzionale dei tireociti, con: 
 sintomatologia di tireotossicosi (eccesso di T3 e T4) -> irritabilità, perdita di peso, stanchezza, 
tachicardia, aumento dell’appetito, gozzo tiroideo 
 sintomatologia tipica della reazione autoimmune -> esoftalmo, mixedema pretibiale 
o gli esami ematici mostrano aumento di T3 e T4, con TSH bassissimo (quasi annullato) 
o all’esame macroscopico -> ghiandola ingrandita in modo diffuso, colorito rosso-bruno per iperemia 
o all’esame microscopico 
 tireociti di morfologia cubico-cilindrica con nucleo ipercromico 
 scarsa colloide (viene tutta usata per la produzione di T3 e T4) 
 ipercellularità e iperplasia 
 Tiroidite linfocitica 
o tiroidite di tipo subacuto con andamento graduale, che porta all’inibizione della funzione tireocitaria 
o forma giovanile 
o in genere asintomatica con ipertiroidismo transitorio di 2-8 settimane 
o all’esame microscopico 
 tessuto linfoide terziario con aggregati linfoidi e centri germinativi 
 follicoli irregolari e ampi associati a infiltrato infiammatorio 
 Tiroidite di Hashimoto 
o danno autoimmune ai tireociti con inibizione della funzionalità tiroidea 
o il processo infiammatorio occupa troppo spazio nel parenchima tiroideo e ne impedisce il corretto funzionamento (a 
volte il tessuto tiroideo viene completamente sostituito) 
o all’esame macroscopico -> aumento di consistenza e volume della ghiandola, vaga nodularità 
o all’esame microscopico 
 infiltrato linfocitario organizzato in follicoli linfoidi con centro germinativo 
 tireociti con alterazione di tipo ossifilo/oncocitico (aumento della granularità citoplasmatica e acidofilia) 
 Tiroidite acuta 
o su base infettiva o tossica 
 Tiroidite granulomatosa o subacuta di De Quervain 
o eziologia ignota, prevalente nelle donne di mezza età 
o all’esame macroscopico -> aumento del volume ghiandolare 
o all’esame microscopico 
 infiltrato infiammatorio con cellule giganti multinucleate organizzate in granulomi 
 fibrosi 
 Tiroidite lignea o di Riedel 
o sostituzione completa del tessuto tiroideo con tessuto fibroso e coinvolgimento dei tessuti peri-tiroidei 
o all’esame macroscopico -> riduzione del volume tiroideo e assunzione di una consistenza duro-lignea 
o può essere presente infiammazione, è considerata una variante delle autoimmunità IgG4-correlate. 
 
NEOPLASIE TIROIDEE 
Le neoplasie tiroidee si sospettano al riscontro di noduli tiroidei (che generalmente sono benigni e solo raramente maligni). 
 
L’iter diagnostico per neoplasie tiroidee è: 
1. raccolta di dati anamnestici 
2. esame obiettivo (palpazione, osservazione) 
3. dosaggi ematici di TSH, T3, T4 e calcitonina 
4. ecografia + agoaspirato tiroideo 
5. scintigrafia tiroidea. 
 
I fattori predittivi della malignità sono: 
 età (più colpiti bambini e anziani) e sesso maschile 
 pregresse radiazioni al collo 8 
 
 assenza di iperfunzione in scintigrafia (noduli freddi) 
 nodulo con diametro >4cm e in rapida crescita 
 interessamento dei linfonodi laterocervicali 
 aumento della calcitonina 
 in ecografia: 
o aree solide cistiche 
o microcalcificazioni 
o ipoecogenicità 
o vascolarizzazione intranodulare. 
 
NEOPLASIE TIROIDEE BENIGNE 
 Adenoma follicolare 
o la più comune neoplasia tiroidea negli adulti 
o si presenta solitamente come noduli iperfunzionante -> adenoma di Plummer: singolo, capsulato, caldo 
o in passato era trattato con tiroidectomia totale, oggi si fa emitiroidectomia 
o all’esame microscopico 
 follicoli tiroidei non ben definiti con aspetto variabile 
 presenza di capsula che circonda interamente il nodulo -> si può analizzare per verificare eventuale 
embolizzazione pericapsulare o superamento della capsula 
o i criteri di benignità sono rappresentati da 
 assenza di superamento della capsula 
 assenza di angioinvasività 
o a livello molecolare -> lesione policlonale e pre-neoplastica associata a mutazioni della via RAS. 
 
NEOPLASIE TIROIDEE MALIGNE 
Il carcinoma della tiroide è la più comune neoplasia agli organi endocrini: ogni anno sono colpiti 4 individui su 100.000. Non si tratta di 
una patologia mortale a meno che non sia nella forma di carcinoma anaplastico indifferenziato (prognosi di pochi mesi).  
 
Il panorama mutazionale mostra: 
 mutazioni nelle vie delle MAP-chinasi -> associate alle neoplasie maligne di tipo follicolare 
 mutazioni nella via di RAS e RAF -> associate al carcinoma papillare 
 molteplici mutazioni importanti nel carcinoma poco differenziato e anaplastico. 
 
La suddivisione delle neoplasie maligne è la seguente: 
 
NEOPLASIE TIROIDEE MALIGNE CON ORIGINE DALLE CELLULE FOLLICOLARI 
 Carcinoma papillare della tiroide 
o Rappresenta l’84% delle neoplasie tiroidee maligne, prevalente negli adulti tra 20-50 anni, in genere non mortale 
o Correla spesso all’esposizione a radiazioni ionizzanti al collo 
o Caratteristiche principali: 
 tumore maligno di origine epiteliale 
 dal punto di vista ecografico si presenta con profilo irregolare, microcalcificazioni e papille 
 a livello molecolare 
 riarrangiamento cromosomico dei recettori tirosin-chinasici RET e NTRK1 
 mutazioni all’oncogene BRAF e mutazioni a RAS 
 nella maggior parte dei casi si limita alla tiroide (NIFTP = Non-Invasive Follicular Papyllar Tumor), solo il 
25% ha espansione extracapsulare, il 13% linfonodale e solo molto raramente è metastatico a SNC, ossa 
e polmone per via ematica 
o A livello macroscopico può essere 
 nodulare capsulato 
 nodulare senza capsula ma ben delimitato 
 cistico 
 diffuso e sclerosante 
o A livello microscopico istologico 
 presenta delle papille = asse fibrovascolare rivestito da tireociti con nuclei peculiari (cromatina chiara) e 
che presentano pseudoinclusi (invaginazioni citoplasmatiche eosinofiliche nel nucleo) 
 si formano follicoli con colloide centrale, è presente anche qui la chiarificazione dei nuclei 
o Esistono alcune varianti citologiche con valore prognostico sfavorevole 
 variante a cellule alte -> nucleo tipico del carcinoma papillare e cellule con aspetto cilindrico, alto indice di 
aggressività in questa forma tumorale 
 variante a cellule colonnari -> nuclei pseudostratificati che ricordano le cellule del tratto gastrointestinale 
o dell’endometrio, sono infatti positivi al fattore di trascrizione intestinale CDX2 
 Carcinoma follicolare della tiroide 
o Rappresenta il 2% delle neoplasie maligne della tiroide, prevalente nelle donne con età media 50 anni 
o Caratteristiche principali: 
 nodulo solido e freddo alla scintigrafia 
 presenti embolizzazione, interruzione e superamento della capsula 
 le metastasi si dirigono principalmente a polmoni e ossa per via ematica 
o Si distinguono due forme 
 Carcinoma follicolare minimamente invasivo -> capsulato, con evasione dalla capsula e per via ematica 
 Carcinoma follicolare estremamente invasivo -> sostitutivo del parenchima tiroideo 
o All’esame microscopico risulta simile all’adenoma, con follicoli di dimensioni variabili e citologia blanda 
o Il quadro molecolare mostra 
 mutazioni puntiformi con gain of function di RAS e PIK3CA 9 
 
 mutazioni con loss of function di PTEN 
 Adenoma e carcinoma tiroidei ossifili/oncocitici 
o Variante oncocitica del carcinoma follicolare ma con marcata angioinvasività 
o Ha caratteristiche mutazionali proprie: 
 numerose mutazioni nel DNA mitocondriale e accumulo di mitocondri nel citoplasma che appare quindi 
granulato ed eosinofilico (motivo per cui si chiama “ossifilo” o “oncocitico”) 
 bassa frequenza di mutazioni per BRAF e RAS 
 frequenti delezioni 
 Carcinoma poco differenziato (CPD) e carcinoma anaplastico (CA) della tiroide 
o Carcinomi aggressivi che colpiscono soggetti anziani, hanno mortalità tra il 40 e il 60% a 3 anni dalla diagnosi 
o I noduli hanno crescita molto rapida con compressione delle strutture adiacenti, che danno i sintomi di tosse, 
disfagia, paralisi delle corde vocali e raucedine, dolore e dispnea 
o Possono dare metastasi sia per via linfonodale che per via ematica a distanza, verso ossa, polmoni e cervello 
o Dal punto di vista citologico hanno caratteristiche comuni: 
 alto tasso di necrosi 
 angioinvasione 
 carattere metastatico verso i tessuti adiacenti 
o Esistono poi delle caratteristiche proprie 
 Il CPD ha: 
 citologia particolarmente atipica 
 minimo pleiomorfismo 
 mitosi in numero variabile 
 numerosi emboli endovascolari 
 Il CA ha invece: 
 citologia estremamente atipica 
 marcato pleiomorfismo 
 mitosi numerose e atipiche 
 estesa sostituzione del parenchima tiroideo con tessuto extratiroideo 
 cellule molto grandi, multinucleate e con nuclei ipercromici 
o Dal punto di vista molecolare mostrano entrambi mutazioni di BRAF, RAS, TP53 e TERT 
o In immunoistochimica i marcatori usati sono le citocheratine (CK7+ e CK20-) e PAX8 (positivo 80% dei casi). 
 
NEOPLASIE TIROIDEE MALIGNE CON ORIGINE DALLE CELLULE PARAFOLLICOLARI 
 Carcinoma midollare della tiroide 
o Rappresenta il 5% dei tumori maligni della tiroide 
o Si presenta in due forme diverse 
 sporadico -> nodulo singolo e unilaterale 
 familiare -> multifocale e bilaterale, associato a iperplasia generale delle cellule C nelle sindromi MEN2 
o Le caratteristiche principali sono: 
 1 o più noduli (anche confluenti), duri e non capsulati 
 presenza di accumuli di amiloide 
o All’esame citologico si osserva iperplasia delle cellule C con nuclei positivi alla calcitonina 
o L’invasività locale si attesta al 35%, ma possono verificarsi anche metastasi linfonodali e per via ematica -> la 
sopravvivenza è fortemente legata allo stadio tumorale 
o Il trattamento è chirurgico tramite tiroidectomia laterocervicale. 
 
CLASSIFICAZIONE TIR 
 TIR1 -> non diagnostico = campione inadeguato o insufficiente per la diagnosi 
 TIR1C -> non diagnostico con contenuto cistico 
 TIR2 -> negativo per cellule maligne 
 TIR3 -> indice di proliferazione follicolare di natura incerta 
o TIR3a: a basso rischio (probabilmente benigna) 
o TIR3b: ad alto rischio (probabilmente maligna) 
 TIR4 -> sospetto di malignità al 60-80% 
 TIR5 -> positivo per cellule maligne. 
 
ALGORITMO DIAGNOSTICO DEL NODULO TIROIDEO 
1. Presenza di nodulo tiroideo 
2. Ecografia tiroidea, dosaggio ormonale, scintigrafia 
3. Fine Needle Aspiration (FNA) 
a. TIR1 = inadeguato -> ripetizione della FNA 
b. Diagnostico 
i. TIR2 = benigno -> ecografia ogni 12 mesi, se variazioni ripetizione della FNA o rimozione chirurgica 
ii. TIR3 = neoplasia follicolare -> chirurgia = lobectomia 
iii. TIR4 = sospetto (solitamente per K papillare) -> ripetizione FNA o esame intraoperatorio 
iv. TIR5 = maligno -> chirurgia = tiroidectomia. 
 
PARATIROIDI 
 
IPERPLASIA PARATIROIDEA 
Aumento volumetrico della ghiandola con incremento del numero di cellule e aumento della produzione di PTH. Può essere: 10 
 
 primaria -> si riscontra frequentemente con MEN2A e MEN1, in cui tutte e 4 le ghiandole paratiroidee sono aumentate di 
volume, anche se una può essere dominante sulle latre 
 secondaria -> frequente in caso di riduzione del Ca2+ plasmatico a causa di: 
o mancato riassorbimento renale -> IRC 
o mancato assorbimento intestinale -> ipovitaminosi o sindrome da malassorbimento. 
 
In entrambi i casi in genere l’aumento di volume delle paratiroidi è globale e si ha riduzione della componente adipocitaria. 
 
ADENOMA PARATIROIDEO 
Neoplasia benigna con proliferazione cellulare circoscritta ad una regione della ghiandola. Alcune caratteristiche: 
 comune nelle donne, ma anche nei bambini 
 quasi sempre una lesione singola -> tipica delle paratiroidi inferiori 
 possibili adenomi ectopici -> identificati con scintigrafia sottrattiva (x2 – tiroide) 
 all’esame microscopico 
o adenoma circoscritto = nodulo ipercellulare e delimitato dalla capsula 
o assenza di tessuto adiposo 
o paratiroidi non interessate dall’adenoma diventano atrofiche. 
 
CARCINOMA PARARTIROIDEO 
Lesione rara, con lo stesso rischio sia per gli uomini che per le donne, aumentato in caso della presenza di sindrome MEN. Dà: 
 clinicamente -> quadro di iperparatiroidismo primitivo, con possibilità di 2 complicanze 
o ipercalcemia 
o metastasi a livello di polmone e osso (sopravvivenza 85% a 5 anni e 80% a 10 anni) 
 macroscopicamente -> consistenza paratiroidea dura, grigio-biancastra, infiltrante verso i tessuti adiacenti 
 istologicamente 
o aspetto ghiandolare con discreto grado di atipia 
o invasione capsulare vascolare -> possibilità di individuare emboli con marcatore CD3A. 
 
PANCREAS 
 
NEOPLASIE ESOCRINE DEL PANCREAS (più frequenti) 
 Adenocarcinoma duttale 
o Rappresenta l’85-90% di tutti i tumori pancreatici (5° posto come causa di morte), prevalente negli uomini 
o Origina dall’epitelio dei dotti pancreatici (> frequenza del pancreas) e va poi a “contaminare” gli organi adiacenti 
o Clinicamente dà: 
 un quadro aspecifico -> dolore addominale, perdita di peso 
 segni e sintomi più specifici 
 ittero e prurito 
 diabete (70%), pancreatite acuta e tromboflebite migrante 
 possibile estensione agli organi adiacenti con metastasi e ascite 
o Macroscopicamente -> massa dura circoscritta che dà compressione/invasione di 
 dotto pancreatico principale -> dilatazione a monte, pancreatite ostruttiva e atrofia corpo-coda 
 dotto biliare comune -> dilatazione delle vie biliari e ittero ostruttivo 
o Istologicamente 
 può essere ben differenziato, moderatamente differenziato o scarsamente differenziato 
 presenta cellule epiteliali atipiche con nuclei ipercromici organizzate in acini 
 la mucosecrezione può essere conservata 
 è presente fibrosi (che dà la consistenza dura) 
o Il trattamento è chirurgico (se operabile) tramite la procedura di Whipple = pancreaticoduodenectomia, che consiste 
nella rimozione in blocco sia del pancreas che degli organi che ne condividono l’apporto ematico 
 antro gastrico 
 prima e seconda porzione del duodeno 
 colecisti e dotto biliare comune 
 linfonodi regionali 
o Il panorama mutazionale mostra mutazioni di KRAS e p53, più mutazioni di BRCA1, BRCA2 e MSH2. 
 
STADIAZIONE DEI TUMORI ESOCRINI DEL PANCREAS 
 pTX: non valutabile 
 pTIS: carcinoma in situ 
 pT1: neoplasia con dimensioni <2cm limitata al pancreas 
o pT1a: dimensioni <0,5cm 
o pT1b: dimensioni tra 0,5 e 1cm 
o pT1c: dimensioni tra 1 e 2cm 
 pT2: neoplasia con dimensioni tra 2 e 4cm limitata al pancreas 
 pT3: neoplasia con dimensioni >4cm o invasione di duodeno e dotto biliare comune 
 pT4: neoplasia pancreatica che indipendentemente dalle dimensioni coinvolge 
o asse celiaco 
o arteria mesenterica superiore 
o arteria epatica comune. 
 
VALUTAZIONE DEI LINFONODI NEI TUMORI ESOCRINI DEL PANCREAS 
 pN0: nessuna metastasi 11 
 
 pN1: metastatizzazione locale nei primi 1-3 linfonodi regionali 
 pN2: metastatizzazione in più di 4 linfonodi regionali. 
 
NEOPLASIE ENDOCRINE DEL PANCREAS (più rare) 
Neoplasie di piccole dimensioni che sono però generalmente funzionanti e producono ormoni: la manifestazione è più precoce 
rispetto alle neoplasie di tipo esocrino. Sono tutte neoplasie a crescita lenta e di distinguono: 
 IN BASE ALLA SEDE DI ORIGINE  
o Neoplasie di tutto il pancreas 
 insulinoma -> produce insulina e riduce la glicemia, portando all’insorgenza delle sindromi ipoglicemiche 
con cefalea, dermatite, trombosi venosa profonda e depressione 
 tumori pancreatici endocrini funzionanti ectopici 
o Neoplasie della testa del pancreas 
 gastrinoma -> produce gastrina e acidifica il pH dello stomaco, dando le manifestazioni cliniche di ulcera 
peptica, reflusso gastroesofageo, diarrea e melena 
 somatostatinoma -> produce somatostatina con impatto sul sistema gastrointestinale dando diarrea, 
diabete, malassorbimento 
 tumori pancreatici endocrini non funzionanti 
o Neoplasie della coda del pancreas 
 glucagonoma -> produce glucagone 
 VIPoma -> produce VIP (peptide vasoattivo intestinale), dando diarrea acquosa, ipocalcemia e 
ipocloremia a causa della perdita di sali minerali a livello intestinale 
 IN BASE AL FUNZIONAMENTO 
o Neoplasie endocrine funzionanti del pancreas 
 hanno sintomatologia ormone-correlata 
 sono di piccole dimensioni perché vengono riscontrati in anticipo (grazie alla sintomatologia) 
o Neoplasie endocrine non funzionanti del pancreas 
 si manifestano solo quando sono di grandi dimensioni e producono un effetto massa 
 la diagnosi è più tardiva e la possibilità di metastasi aumenta (soprattutto al fegato) 
 IN BASE ALLE CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE 
o PanNETs = tumori neuroendocrini del pancreas (90%) 
 Sono neoplasie endocrine del pancreas istologicamente ben differenziate che si classificano in: 
 PanNETs G1 -> mitosi <2 / 10 campi microscopici, aumento di Ki67 <3% delle cellule 
 PanNETs G2 -> mitosi 2-20 / 10 campi microscopici, aumento di Ki67 tra 3-20% delle cellule 
 PanNETs G3 -> mitosi >20 / 10 campi microscopici, aumento di Ki67 >20% delle cellule 
 All’esame microscopico -> crescita istologica in strutture ordinate, atipia minima, necrosi minima/assente 
 L’atipia è minima e la necrosi è minima o assente 
 A livello immunoistochimico hanno espressione medio-elevata dei marcatori endocrini 
 Il panorama mutazionale mostra 
 inattivazione somatica di MEN1 (45%) 
 mutazioni di DAXX o ATRX (45%) 
 alterazioni della via di mTOR (15%) 
o PanNECs = carcinomi neuroendocrini del pancreas (10%) 
 Sono neoplasie endocrine del pancreas scarsamente differenziate, classificabili in 
 PanNECs a piccole cellule 
 PanNECs a grandi cellule 
 Hanno sempre mitosi >20 / 10 campi microscopici e Ki67 aumentato in più del 20% delle cellule 
 All’esame istologico -> crescita solida e diffusa, atipia elevata, necrosi presente  
 A livello immunoistochimico hanno espressione scarsa o assente dei marcatori endocrini 
 Il panorama mutazionale mostra mutazioni di p53, RB1 e CDKN2A. 
 
PROCEDURE PER CAMPIONARE I PEZZI OPERATORI IN DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA 
 Apertura e prelievo del campione 
o Orientamento del campione 
o Marcatura dei margini chirurgici con china 
 margine di resezione del collo pancreatico 
 margine della vena mesenterica superiore 
 margine dell’arteria mesenterica superiore 
 superficie anteriore e posteriore 
 margine periduttale (dotto biliare comune) 
 margine prossimale e distale di stomaco e duodeno 
 valutazione della presenza di segmenti vascolari 
 introduzione di china nel dotto pancreatico per distinguerlo all’istologia 
o Apertura dello stomaco sulla grande curvatura 
o Apertura del duodeno lungo il versante opposto alla testa pancreatica 
o Lavaggio della mucosa gastro-duodenale 
o Apertura della testa pancreatica 
o Fissazione necessaria complessiva -> 48h in formalina 
 Sezione del campione 
o Approccio bivalving o multivalving 
 inserzione di specilli nel dotto biliare comune e nel dotto pancreatico principale 
 sezione del campione su un piano parallelo agli specilli 
 ciascuna sezione mostra il tragitto longitudinale delle strutture duttali 
 possibile difficoltà ad incannulare i dotti